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《ACC专家共识：ASCVD风险管理中降LDL-C的非他汀类药物治疗决策路径2022》解读。

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的致病因素，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平能够有效预防ASCVD及改善预后，而他汀类药物是血脂异常治疗的一线用药。

但是近年来非他汀类降LDL-C药物不断问世，给我们血脂管理带来了更多选择的同时，也带来了一些新的困惑：

1）哪些人群需考虑非他汀类药物治疗？

2）哪些情况下需考虑非他汀类药物治疗，如LDL-C降低值（LDL-C减少的比率或变化范围）少于多少期望值，或不合适时，对于真实的他汀不耐受患者有哪些治疗选择？

3）如果加用非他汀类药物治疗，应该如何使用？

对此，8月25日，美国心脏病学会（ACC）发布了《ACC专家共识：ASCVD风险管理中降LDL-C的非他汀类药物治疗决策路径2022》，对上述问题作了清晰的回答。

01 哪些人群在哪些情况下需要考虑非他汀类药物治疗

1）超高危的临床ASCVD患者在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥55mg/dL；

2）非超高危的临床ASCVD患者在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL；

3）临床ASCVD患者基线LDL-C≥190mg/dL，并排除继发性原因及家族性高胆固醇血症的临床或遗传诊断，在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL；

4）临床ASCVD患者基线LDL-C≥190mg/dL，排除继发性原因，但是考虑家族性高胆固醇血症的临床或遗传诊断，在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥55mg/dL；

5）非临床ASCVD患者基线LDL-C≥190mg/dL，并排除继发性原因，在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥100mg/dL；

6）非临床ASCVD的40-75岁糖尿病患者基线LDL-C＜190mg/dL，若10年ASCVD风险≥20%，且在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL；

7）非临床ASCVD且无糖尿病的40-75岁患者基线LDL-C水平70-189mg/dL，如果10年ASCVD风险≥20%，且在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL；

8）无临床ASCVD、无糖尿病以及基线LDL-C<190mg/dL患者，若10年ASCVD风险5-20%，且冠脉钙化积分＞100或＞75%同年龄、性别以及种族人群切值，在接受中等强度或高强度他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL；

9）他汀不耐受患者。

02 如何选择非他汀类药物

1）超高危的临床ASCVD患者在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥55mg/dL，可考虑应用依折麦布/PCSK9抑制剂、Bempedoic acid[是一种抑制ATP-柠檬酸裂解酶（ACL）的小分子]/ inclisiran[是一种合成的靶向PCSK9的长效小干扰核糖核酸（siRNA）]中的一种或多种；

2）非超高危的临床ASCVD患者在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL，可考虑应用依折麦布、PCSK9单抗、Bempedoic acid/ inclisiran中的一种或多种；

3）临床ASCVD患者基线LDL-C≥190mg/dL，并排除继发性原因及家族性高胆固醇血症的临床或遗传诊断，在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL，可考虑应用依折麦布和/或PCSK9单抗、Bempedoic acid/ inclisiran、LDL-C吸附中的一种或多种；

4）临床ASCVD患者基线LDL-C≥190mg/dL，排除继发性原因，但是考虑家族性高胆固醇血症的临床或遗传诊断，在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥55mg/dL，可考虑应用依折麦布和/或PCSK9单抗、Bempedoic acid/ inclisiran、依洛尤单抗/洛美他派、以及LDL-C吸附（纯合子型）中的一种或多种；

5）非临床ASCVD患者基线LDL-C≥190mg/dL，并排除继发性原因，在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥100mg/dL，可考虑应用依折麦布和/或PCSK9单抗、Bempedoic acid/ inclisiran、依洛尤单抗/洛美他派、以及LDL-C吸附（纯合子型家族性高胆固醇血症）中的一种或多种；

6）非临床ASCVD的40-75岁糖尿病患者基线LDL-C＜190mg/dL，若10年ASCVD风险≥20%，且在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL，可考虑使用依折麦布；

7）非临床ASCVD且无糖尿病的40-75岁患者基线LDL-C水平70-189mg/dL，如果10年ASCVD风险≥20%，且在接受最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL，可考虑使用依折麦布；

8）无临床ASCVD、无糖尿病以及基线LDL-C<190mg/dL患者，若10年ASCVD风险5-20%，且冠脉钙化积分100-1000或＞75%同年龄、性别以及种族人群切值，在接受中等强度或高强度他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL，可考虑使用依折麦布；

9）无临床ASCVD、无糖尿病以及基线LDL-C<190mg/dL患者，若10年ASCVD风险5-20%，且冠脉钙化积分＞1000，在接受中等强度或高强度他汀治疗后LDL-C水平下降幅度<50%或LDL-C水平≥70mg/dL，可考虑使用依折麦布，如果依折麦布治疗后仍不达标，可考虑使用PCSK9抑制剂；

10）他汀不耐受患者应参考上述情况选择非他汀类药物。

03 总结

近些年来，一些可降低LDL-C水平的新非他汀类药物逐渐被批准用于高危患者的管理。

目前关于bempedoic acid 和 inclisiran的大型随机对照心血管结局试验正在进行，而这势必将对非他汀类药物的治疗决策带来革命性的影响。

需要强调的是，对于大多数患者而言，他汀仍是血脂管理的基石，所有其他非他汀药物应在他汀治疗不耐受或不达标的前提下才应该考虑。

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