医师报讯（融媒体记者 黄玲玲）“多重耐药细菌感染是让所有医生都感到头疼的一个问题。”河南省人民医院医务部负责人、呼吸与危重症医学科程剑剑教授忧心地说。

据悉，在全国细菌耐药监测数据报告的13种常见临床致病菌耐药率中，河南省2019年、2020年碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌的检出率4种耐药率均为全国第一，耐药形势可谓十分严峻。

提升基层抗菌药物合理使用水平迫在眉睫

在程剑剑教授看来，如何能够有效防控细菌耐药的产生，加强抗菌药物的合理应用，这是作为一个呼吸与危重症科医生必须思考的问题。除了呼吸学科医生这个身份，程剑剑还是河南省医院协会抗菌药物合理应用管理分会主任委员。作为国内首个针对医疗机构抗菌药物合理应用的专业管理组织，它为医务、临床、药学、院感、检验等学科搭建了一个合作交流的平台，为抗菌药物合理应用管理提供了一个有效载体。

分会成立3年来，通过开展医院合理用药管理及感染专业领域继续教育、专业化培训、提高抗感染相关专业人员业务水平、配合卫生行政部门完成促进医疗机构合理用药管理，降低细菌耐药问题等相关工作，助力河南省抗菌药物合理应用水平的提升。培训的目的是“希望与抗菌药物使用相关的每一个岗位医务人员都能够充分了解抗菌药物，如此方能更合理、规范地使用抗菌药物，患者因此得到更合适的治疗方法。”程剑剑教授介绍，经分会线下培训的抗感染专业人员目前已达3000人次，线上培训近5万人。

让所有医生感到欣慰的是，近几年，整个河南省高度重视抗菌药物合理应用管理工作，并开展河南省遏制细菌耐药专项行动工作活动，加强医院感染控制。在各方的努力下，河南省重要耐药病原菌检出率近几年已呈现下降趋势：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2013年为42.1%，2021年为32%，下降10.1%；2021年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为73.7%，比2020年下降了2.4%。尽管遏制耐药已取得部分成绩，但河南省耐药率仍处于高位，不可忽视。

为何耐药率如此之高，这与大家对抗菌药物合理应用的意识、水平和能力不足息息相关，尤其是会频繁与抗菌药物打交道的医生。在一些基层医院，很多医生都可以使用大剂量高级别抗菌药物，当使用了很多高级别抗菌药物的患者转院到三级医院后，很可能已经产生了耐药菌。“大医院可能在抗菌药物的使用上会更加规范合理，但依然使用的是同样的抗菌药物。”在程剑剑教授看来，这样必然会为患者的治疗带来更多的挑战。提升基层抗菌药物合理使用水平迫在眉睫。

河南省人民医院遏制耐药7大经验

对于抗菌药物的使用，很多医生最初有可能依据经验性治疗进行判断，有时候采取“广覆盖”的策略，但面对感染性疾病，精准“打靶”非常重要，要想精准打靶需要及早确定“目标菌”。因此，程剑剑教授强调，针对此类疾病，必须尽快从经验性治疗过渡到目标性治疗，提高医生的微生物送检意识，普及微生物检测方法，提高微生物检测水平，加强多学科（MDT）合作，选择更加合理的抗菌药物治疗方案，减少抗菌药物不合理使用情况。“临床医生首先一定要有规则意识，遵守国家对抗菌药物的管理要求。其次，深入了解抗菌药物，通过一定的考核与培训，获得抗菌药物处方权。第三，有依据地使用抗菌药物，做好微生物学检测记录，对抗菌药物应用的反应有一定的研判，让治疗方案有据可查，如此才能提升抗菌药物合理使用水平。”

在抗菌药物合理应用上，河南省人民医院落实了一系列措施：（1）组织临床抗感染、微生物、药学、院感专家组到重点科室巡讲；（2）每日点评新开抗菌药物运行病历，及时反馈改进；（3）每月抽查出院病历抗菌药物应用合理性；（4）开展全院感染疑难病例大会诊（直播）。因此使得全院抗菌药物不合理使用率呈现下降趋势，抗菌药物使用强度每年逐步下降。2018年该院抗菌药物使用强度DDDs为47.72，2020年DDDs已降为39.77。

此后，河南省人民医院在抗菌药物的合理使用上总结出了自己的一套经验：（1）将抗菌药物使用强度纳入各科室绩效考核，持续开展抗菌药物使用强度亚专科绩效考核工作。例如，为呼吸与危重症医学科、重症监护室（ICU）、感染科等相关科室分配抗菌药物使用强度指标，一旦指标被超越，则采取惩罚性措施。（2）提高病原微生物送检率，早期转入精准治疗，减少经验用药时间；（3）定期开展抗菌药物合理应用培训会议，提高抗感染治疗水平；（4）到考核不达标亚专科所在科室进行针对性培训；（5）监控特殊级抗菌药物和异常增长药品的使用情况；（6）在抗菌药物集采环境下，合理调整目录促进合理用药。（7）加强抗菌药物合理使用的宣传和通报工作。

程剑剑教授特别指出，呼吸与危重症医学科、重症监护室（ICU）、感染科是医院使用抗菌药物的“大户”，除外日常的诊疗手段，还需进一步引进病原学检测手段，争取12小时内确定病原，早期进行精准治疗，减少抗菌药物的不合理使用情况；对于非相关科室的临床医生抗菌药物合理使用水平还需进一步加强；增加更多微生物检测“武器”，如宏基因组技术，让临床医生更快更准确获得病原学结果，把握好抗菌药物使用适应证；提升微生物送检率、缩短微生物检测报阳时间，这些也是促进抗菌药物合理规范使用的重要方法。

加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理

另外，值得一提的是，碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。

然而，近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度正在逐年增加。主要原因有三点，一是多重耐药菌感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。二是免疫缺陷、免疫抑制治疗患者增多。三是部分医务人员临床应用不合理。

程剑剑教授认为，加强碳青霉烯类抗菌药物的管控是遏制耐药的一个重要内容。“不能用大炮去打蚊子。大炮一定要打大的目标。”他介绍，河南省人民医院在对碳青霉烯类抗菌药物的管理上，已有充分的经验，即对该类药物进行专档管理，开具碳青霉烯类抗菌药物前均需进行病原微生物送检和抗感染专业副主任医师会诊；对于科室每月使用碳青霉烯类药品患者需每月进行讨论总结；连用3天碳青霉烯类抗菌药物需要进一步评估患者情况；每日组织感染科医师对使用碳青霉烯类药品运行病历进行抽查，及时将存在的不合理情况反馈给主管医师。通过这些措施进一步减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用，减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。“碳青霉烯类抗菌药物不是不能用，而是要规范合理地使用。”

经验是在一点一滴中累积的，遏制耐药，加强抗菌药物的合理应用，需要每位医生从自身做起。点滴之水，方能汇聚成海。