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这7种情况必须了解！
本例要点
心脏病有时候表现为呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，容易导致误诊、漏诊。本例患者二尖瓣关闭不全的首发症状是以“咳嗽、痰中带血”在呼吸内科就诊，最后确诊为二尖瓣关闭不全。
老刘今年50岁，喜欢吸烟，和大部分烟民一样，平时也偶尔咳嗽、咳痰，但最近入秋一段时间，天气转凉，昼夜温差大，咳痰比以往加重了，还伴有痰中带血。开始老刘以为是自己老慢支发作了，没太在意。结果几天后咳嗽、痰中带血症状加重了，整口咳血痰。出现咯血症状对于老烟民而言是很害怕的，担心是肺部肿瘤。于是到医院进行胸部CT检查，结果并没有发现肺部肿瘤。
检查不是肺癌，老刘心中的石头也放了下来。但是CT显示双侧肺炎合并肺内出血，还是需要进行进一步检查，其中包括心脏彩超检查。老刘纳闷了，自己咳嗽是肺的问题，怎么会检查心脏呢？其实，咳嗽除了是呼吸系统疾病的表现，也可能是心血管疾病的临床症状。
咳嗽可能与哪些心血管病有关
▎（1）先心病
在儿科门诊，很多情况下先心病患儿首诊不会是看心脏问题，而是看咳嗽。因为一方面孩子太小没办法表达心脏不适的症状，另一方面先心病本身就表现为反复发作的咳嗽，甚至肺炎。因此，儿科医生在诊断和治疗儿童上呼吸道感染的时候，别忘记检查心脏是否有问题。
▎（2）瓣膜病
人体心脏里有4个瓣膜，其中二尖瓣与肺循环密切相关，当任何情况引起二尖瓣病变时，都可能引起肺循环淤血的改变，从而出现咳嗽症状。
▎（3）心脏肿瘤
心脏肿瘤容易出现肿瘤随心脏跳动，进进出出瓣膜口，如果影响二尖瓣，可以导致肺瘀血，从而出现咳嗽症状。
▎（4）心衰
各种病因导致的心衰，都可以出现咳嗽、咳痰、甚至咳粉红色泡沫样痰的症状，同时伴有心衰的临床表现，如不能平卧、双下肢水肿等。
▎（5）心包疾病
心包疾病患者部分也可出现咳嗽症状。
▎（6）主动脉疾病
慢性主动脉夹层动脉瘤，由于瘤体大压迫肺组织引起咳嗽、胸闷等症状。当夹层动脉瘤进一步增大，甚至有破裂出血趋势的时候，甚至可能出现咯血症状。这种情况下如果呼吸科医生没有及时发现主动脉疾病，甚至可能导致灾难性后果。
▎（7）心血管药物相关咳嗽
心血管病人平时使用药物品种繁多，有部分心血管药物可能引起咳嗽，最常见的为降压药物血管紧张素转化酶抑制剂，容易引起夜间刺激性干咳。因此在接诊咳嗽患者时，一定要仔细询问病人的服药药物病史。
果不其然，老刘的心脏彩超结果真的是心脏病，而且还是严重的二尖瓣重度关闭不全。为了解除老刘心中的疑惑，医生进行了科普。
什么是二尖瓣关闭不全
人体心脏有四个瓣膜，瓣膜的正常开合维持心脏生理性正向血液流动方向。当某个心脏瓣膜出现关闭不全时，会导致反向血流，严重者出现血流动力学紊乱。
图1 心脏及瓣膜示意图
二尖瓣关闭不全是由于二尖瓣的自身结构组织发生病变，导致在左心室收缩过程中，无法完全闭合，引起血液反向流入左心房，使左心房负荷和左心室舒张期负荷增加，从而引起一系列血流动力学变化。
二尖瓣关闭不全的病因
1、瓣叶受损。风湿性心脏瓣膜病引起的免疫反应导致瓣叶增厚、粘连、融合，或者感染性心内膜炎导致瓣叶穿孔，结果都导致瓣叶生理形态发生改变，影响瓣膜关闭而引起关闭不全。
2、瓣环扩大。任何病因引起左心室增大或者二尖瓣环退行性变和瓣环钙化均可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。
3、腱索受损。先天性腱索异常、自发性断裂或继发于感染性心内膜炎、风湿热的腱索断裂均可导致二尖瓣关闭不全。
4、乳头肌受损。乳头肌短暂性缺血可出现短暂的二尖瓣关闭不全；如急性心肌梗死导致乳头肌缺血坏死，则产生永久性二尖瓣关闭不全。
因此，临床上出现二尖瓣关闭不全时，应该结合患者具体病情寻找可能的病因。如年轻患者多考虑为先天性腱索异常、自发性断裂或感染性心内膜炎导致的瓣叶及腱索病变；年老患者多考虑为退行性变，风湿性心脏瓣膜病通常导致二尖瓣狭窄合并关闭不全。
二尖瓣关闭不全的临床症状
根据二尖瓣关闭不全的程度（轻—中—重度）、急性或慢性、心脏代偿情况及是否合并其它心脏病变，临床表现不尽相同。二尖瓣关闭不全的典型症状是左心衰和右心衰表现，即劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、肝脏淤血肿大、腹腔积液、腹胀、下肢水肿等。
急性二尖瓣关闭不全可迅速表现肺淤血及急性肺水肿症状，如咳嗽咯血、呼吸困难，严重者需要呼吸机甚至ECMO维持呼吸循环稳定（参见“郑儿八经说心事”病例12及病例38）。而慢性二尖瓣关闭不全代偿期较长，出现症状较晚。对于合并冠状动脉疾病的缺血性二尖瓣关闭不全病人，可出现心绞痛的临床症状。慢性二尖瓣轻至中度关闭不全也可长期无明显临床症状。
本例患者就出现了二尖瓣关闭不全导致的肺水肿症状。
二尖瓣关闭不全的并发症
一
心律失常（房颤）
慢性二尖瓣关闭不全，大量血流反流至左房，引起左房负荷过重、左房增大，部分患者可以诱发房颤发生。
二
感染性心内膜炎
长期存在未矫正的二尖瓣关闭不全，特别是由于瓣叶脱垂或腱索断裂引起的二尖瓣关闭不全，在菌血症发生的时候容易造成细菌在本身存在病变的二尖瓣聚集，形成细菌团从而导致感染性心内膜炎发生，而后者同时加重瓣膜关闭不全。
部分二尖瓣关闭不全合并感染性心内膜炎患者，赘生物脱落导致中枢或外周动脉栓塞，出现相应脑梗及外周动脉栓塞的临床症状（图2~4）。
图2 心脏彩超显示二尖瓣赘生物（红箭头所示）
图3 头部CT显示右侧脑梗合并少量出血（红箭头所示）
图4 下肢动脉CTA显示左股动脉栓塞，远端不显影。
三
心力衰竭
心力衰竭是所有类型心脏病发展到终末期的转归。当慢性二尖瓣关闭不全较长时间，会引起心腔扩大（图5），进一步进展最终导致全心扩大，进而出现心力衰竭。
图5 二尖瓣关闭不全患者术前胸片显示心影增大，心脏彩超显示左房扩大（77cm），左室扩大（78cm）。
四
肺部并发症
如本例患者，二尖瓣关闭不全容易出现肺部并发症，严重者出现肺水肿，呼吸困难，甚至需要机械通气或ECMO治疗（图6）
图6 胸片及胸部CT显示肺水肿（红箭头所示）
二尖瓣关闭不全的检查
当临床症状和体征（心前区可闻及收缩期杂音）提示二尖瓣病变时，心脏彩超主要评估心腔结构及大小、瓣膜情况及开合状况、血流通过瓣膜状况，是否存在赘生物、心脏收缩及舒张功能，是心脏瓣膜疾病最重要的检查。
心电图也是评估的重要检查，主要看是否合并心律失常。针对二尖瓣关闭不全的不同病因，如感染性心内膜炎导致的二尖瓣关闭不全，在未使用抗生素前最好行血培养检查，明确病菌类型。再如缺血性二尖瓣关闭不全，应该行冠脉造影评估冠脉情况。
二尖瓣关闭不全的治疗
二尖瓣关闭不全的治疗根据以下因素综合考虑决定治疗方案：不同病因、关闭不全的程度（轻—中—重度）、急性或慢性、心脏代偿情况及是否合并其它心脏病变等等。具体治疗方案包括药物保守治疗、外科手术治疗及最近发展的微创经导管二尖瓣手术。
对于无临床症状或者临床症状轻微者，轻到中度关闭不全，心脏大小变化不大，可考虑随访观察，避免以上并发症发生而导致病情加重。对于慢性退行性病变患者，根据具体病情选择药物治疗还是手术治疗或微创经导管二尖瓣手术。对于感染性心内膜炎导致的二尖瓣关闭不全，应积极手术治疗。对于缺血性二尖瓣关闭不全合并冠心病患者，评估心功能能否耐受手术情况，决定是否外科手术治疗还是药物治疗。外科手术治疗方式包括瓣膜修复和瓣膜替换，由医生根据不同病情选择。
总结
（1）咳嗽症状可能与心血管疾病相关；
（2）二尖瓣关闭不全临床症状多样化，及早明确诊断很重要；
（3）引起二尖瓣关闭不全的病因有很多种；
（4）二尖瓣关闭不全可能引起全身并发症；
（5）根据具体病情决定二尖瓣关闭不全的治疗方案。
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