脸上总带着淡淡的微笑、心里总有牵挂的患者，想方设法为慢病管理寻找更多“出路”，让慢病患者感受到了实实在在的“医靠”。作为南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心慢病管理团队领头人，许丽带领队员迎难而上，为血糖控制难以达标的患者进行签约服务。许丽说：“基层慢病管理工作是重复的、枯燥的，遇到不理解不配合的患者，还会遭受‘小委屈’，但当听到患者和我说‘你们这儿真好，十几年的糖尿病，终于平稳了，喜欢被你们管着呀’，我的心又被‘燃’了起来。”

急患者所急，患者身边的暖心人

“5年前我就在您这里建了档案，把我的血糖交给你，放心。”张彩霞阿姨是迈皋桥社区卫生服务中心第一批糖尿病签约慢性病管理中心的患者，也是许丽的忠实“粉丝”。她刚签约时，多年的糖尿病血糖控制不好，并且诱发了脑梗死，半边肢体功能减退，引起走路失衡，平时走路需要家人搀扶。但是通过许丽及团队成员们的精心治疗和长期慢病管理服务，她已经完全康复，独立行走。她开心地说：“这里的医生护士比儿女都好，这里已经成为了我第二个家。老伴高血压，烟瘾大，我把他也带过来，让这里的医生护士好好管管他。”

现如今，张阿姨每周一参加糖尿病自我管理小组活动、周二参加老年人骨质疏松运动干预小组、周四参加太极拳有氧运动小组，她还是许丽家医团队负责的糖尿病自我管理孵化小组成员。她笑着说：“我现在生活非常充实，在这里我重新获得了健康，我也希望能通过我的经历和经验为其他患友服务。”

许丽急患者所急、想患者所想。根据患者需求设计了“28天控糖计划”服务包，为签约患者提供线上线下24小时动态监测及管理服务。夜间突发低血糖患者发出警报，队员们第一时间给予干预指导；疫情期间患者无法进行随访，他们通过微信端了解患者的居家饮食、血糖、运动情况，及时给予改进指导，真正为慢病患者实施24小时贴身照护。

变“被动”为“主动”，慢病管理创新的开拓者

“攒积分、换好物”这种活跃于商超、网站、金融市场等行业的会员福利，在南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心的健康管理中心也盛行起来。在这里，签约家庭医生的市民都会拥有一张属于自己的“健康护照”，老百姓可以通过参与慢病管理活动得积分，每年体检季，签约居民就可以用积攒的积分免费兑换增值医疗服务，让家医服务“一站到底”。

“去年我积了四十几分，医生给我免费检查了眼底，我老婆兑换了一个骨密度检查，今年打算再努力一下，兑换一个更贵的项目。”家住丁家庄的杜先生，自从签约家庭医生后，不仅血糖控制得不错，还渐渐养成了定期检测血压、血糖的习惯。

众所周知，在基层社区卫生服务中心，如何提高患者依从性是慢病管理师在慢性病管理过程中必须面对的首要难题，“签而不约”时有发生。为了让签约的糖尿病等慢性病患者有更好的服务体验和服务效果，许丽不断创新实践，完善服务流程，精心设计了更加符合患者的个性化运动治疗方案，2017年成立了“迈动糖盟俱乐部”，2021年升级为体医融合——运动促进健康站；设计的居民“健康护照”，采取积分管理制增加患者自我管理意识和依从性，变“被动”为“主动”，拓展了服务内容，提升了服务品质。不仅如此，许丽根据多年糖尿病管理的经验，打造基层慢性病“3M整合式”管理模式，2021年被列入江苏省《基层医疗机构慢性病管理中心服务规范》标准化项目。

对标“三级”医院寻求“同质化”发展，社区慢病管理的领头雁

在迈皋桥社区卫生服务中心，许丽作为家庭医生全科团队领头人，团结带领队员迎难而上，专啃硬骨头，为在门诊治疗血糖控制难以达标的患者进行签约服务。经过他们科学细致的检查和基线评估、耐心的健康教育和指导，患者血糖水平得到了很好的控制。目前中心个性化管理慢性病患者3000多人，门诊量每日100人次左右，个性化健康教育1万余人次，开展特色活动100余次，并发症筛查1万余次，糖尿病患者签约群体糖化血红蛋白达标率为60.3%，超越了全国糖化血红蛋白平均控制水平。

对于疾病的诊疗来说，医疗技术是“硬核”，也是老百姓最关注的。在工作中，许丽对标三级医院，走“同质化”发展之路，让社区居民可以在家门口也能享受 “防、治、康”一站式服务。不仅如此，她还组织开展了糖尿病足部筛查、视网膜病变筛查、骨密度检测、颈动脉彩超、无创动态血压监测等项目，为慢性病患者的诊断及治疗方案选择提供了科学的依据。

据介绍，迈皋桥社区卫生服务中心慢性病健康管理是以许丽家庭医生全科团队而命名，团队自2015年成立以来，更像一个有温度而富有活力的 “大家庭”，她们被居民称赞为“女儿般的温暖，天使般的微笑”，也让许多慢性病患者到了这里就找到了“家”。

记者 孙苏静