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“疫”路前行，共克时艰，呋喹替尼保障结直肠癌患者后疫情时代居家治疗

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情（以下简称新冠疫情）自2019年12月发生以来，给人类带来前所未有的挑战，虽然目前疫情趋于平稳，但形势依然严峻。疫情给患者就医带来不小的困难与挑战，肿瘤患者作为一类特殊群体，其诊疗不同于其他类型疾病，需要科学规范地完成疾病的诊治与随访。最新统计数据显示，结直肠癌（CRC）在我国已经成为发病率第二的恶性肿瘤，每年新发病人数约为56万^[1]。面对如此庞大的CRC患者群体，在当前疫情常态化管控背景下，如何保证肿瘤患者的规范用药，是目前实现肿瘤规范化治疗与全程化管理的重点与难点之一。

随着靶向药物在CRC领域治疗中的不断创新与突破，晚期CRC患者的总生存期（OS）得以逐步延长，也使其步入“慢病时代”。借此契机，医学界特别策划医声·医路系列节目，邀请了来自于安徽省蚌埠医学院第一附属医院的杭群教授和福建医科大学附属南平第一医院的陈声池教授，结合他们临床诊疗实际与经验讲述目前国内CRC患者后线治疗的诊疗现状。

疫情之下，患者求医路困难重重

目前，疫情下就医给医患双方都带来了诸多不便。杭群教授表示：CRC患者大多为中老年患者，在疫情背景下，患者就诊或入院治疗必须提前准备时效性的核酸证明及智能手机端的健康码，出入医院各个楼栋都需要出示证明，就诊程序繁琐。各地会根据疫情防控政策实时调整核酸的时效性，例如从7天调整至72h或是48h。如果患者核酸证明结果失效或不会使用健康码，进出医院受阻而导致无法按时接受检查或治疗，可能会加重医患矛盾甚至引起医疗纠纷。疫情防控政策下，陪护方基本只能要求一人入院陪诊，甚至在门诊只能由患者单人就诊，患者如果知识文化水平低下或是其他家属想要了解病情的情况，医生无法同时与患者及其他家属解释说明或是决策治疗方案，有时需要跟不同的家属进行解释沟通，增加沟通成本，浪费医疗资源。同时，晚期结直肠癌患者在一、二线治疗中需要每2至3周定期入院化疗，部分患者存在跨区域就诊的情况，如果患者所在地区受到疫情封控，则会造成患者无法按时入院按时接受治疗，影响疗效。

对于目前疫情背景下所造成的困境，陈声池教授认为疫情确实给患者就医带来了不小影响，恶性肿瘤作为特殊病种，其诊疗需要接受规范化及全程化管理。对于初诊患者而言，CRC一般起病较为隐匿，由于疫情防控或是诊疗程序繁琐等相关原因，起病初期大部分患者可能未选择及时入院检查，而延误了肿瘤的早诊早治，从而影响了疾病预后。一线及二线治疗中的晚期CRC患者，一般需要接受较为密集的化疗，对于本身依从性较差的患者，疫情防控下较为繁琐的就诊程序可能会增加患者不按时入院的几率，从而影响治疗效果。对于医院方面，院方需要根据疫情防控要求及时通过多渠道通知患者，耗费人力物力；由于核酸时效性问题引发患者入院延迟的情况时有发生，医护方需要遵守疫情防控要求，安抚患者情绪或进行相关处理，增加了沟通时间的投入，无形中也是医疗资源的浪费。

因时制宜，互联网医疗助力后疫情时代肿瘤患者诊疗

针对目前晚期CRC所面临的问题，医院、国家、社会多方齐头并进，攻坚克难。杭群教授说疫情所造成的CRC患者诊疗不便，医院方面，对于急症患者开辟相关绿色通道，尽可能做到应治尽治。自新冠疫情发生以来，互联网医疗的优势愈发凸显，“互联网+医疗”模式也在持续探索中，在肿瘤诊疗领域发挥着越来越重要的作用。患者往往在一、二线的化疗治疗中出现骨髓抑制的情况，例如将粒细胞缺少性发热误认为是普通的发热而延误就诊，结果病情继续进展，甚至可能导致感染性休克的发生。究其原因是很多患者缺乏疾病相关不良反应的认知，不了解化疗后的相关风险，无法判定不良反应的严重情况，未及时进行相关咨询，或是由于疫情带来的繁琐诊疗程序而拒绝去医院进行相关处理，从而引发了悲剧的发生。而互联网医疗可以先通过实时的线上诊疗进行相关咨询，从而可以决定是否需要及时去就近医院进行相关处理，或是可以在家进行等待观察，减少院外严重不良事件的发生。

陈声池教授也认同目前互联网医疗在疫情背景下给患者带来的巨大便利，提高了诊疗的效率。同时表示互联网医疗可以让肿瘤患者在院外居家过程中得到实时的监控与管理。肿瘤患者本身免疫力低下，线上诊疗的便捷性可以避免患者仅因为轻度的不良反应而反复来院就诊。同时，通过线上实施诊疗，可以为居家口服靶向药物的这部分晚期CRC患者，提供诊疗服务。实现网上挂号、线上就诊及送药到家的一体化服务，给这部分晚期CRC患者提供了巨大的诊疗便利。

三线治疗，后疫情时代下居家治疗成为晚期CRC主旋律

得益于新型药物的不断研发，对于晚期CRC的三线标准治疗目前主要有呋喹替尼、瑞戈非尼和TAS-102三种口服药物，而对于一、二线治疗中不能耐受化疗药物或是对化疗药物不敏感的CRC患者，主要选择呋喹替尼或瑞戈非尼这两种小分子抗血管生成药物。在三线治疗的靶向药物选择上，杭群教授结合自身实际诊疗经验进行了相关分享：2018年JAMA上发表的FRESCOⅢ期研究达到试验预设的所有研究终点^[2]，也奠定了呋喹替尼在三线治疗中作为首选推荐的治疗方案的地位。虽然呋喹替尼未与其他酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物进行头对头的研究，但在FRESCO Hybrid研究中将接受呋喹替尼治疗的人群数据来对比真实世界中使用其他TKI的治疗数据，显示呋喹替尼组的中位总生存期（mOS）显著延长（9.3个月vs 6.6个月），呋喹替尼组的无进展生存时间（PFS）较其他TKI组显著延长（3.71个月vs2.49个月）^[3]。该研究也提示在中国晚期CRC患者的后线治疗中，呋喹替尼相较于其他TKI获益更多。

口服靶向药物在晚期CRC后线治疗中兼顾了疗效与安全性，同时在后疫情时代的大背景下也保障了患者用药的便捷性，为晚期CRC患者的居家用药提供了坚实保障。陈声池教授也表示目前的临床晚期CRC三线治疗，CSCO指南的推荐给临床的实际诊疗方案以指导。在一、二线治疗后对化疗耐受性较差的患者，三线的靶向治疗不良反应较轻，TKI可以作为三线治疗的优选。临床实际诊疗医生会根据患者经济情况、耐受程度及基因检测结果等综合因素进行个体化治疗方案的选择。目前TAS-102还未进入医保，同时国产原研药呋喹替尼对比其他进口TKI药物有价格上的优势，因此在药物选择上，尽量选择患者经济负担较小的药物。同时，在FRESCO研究的亚组分析数据来看，在即使伴有肝转移的患者中，呋喹替尼组肝毒性与安慰剂组相比无明显差异^[4]。肝转移患者也是晚期CRC最常见的转移部位^[5]，呋喹替尼保障了CRC肝转移患者的用药安全。兼顾药物的疗效、安全性、便捷性及性价比等综合因素，呋喹替尼为晚期CRC患者提供了较优选择。

应治尽治，后疫情时代也要贯彻落实全程治疗与随访

虽然疫情的反复与防疫政策的动态调整在一定程度上给患者的诊疗带来了困难与挑战，但在后线治疗中口服靶向药物也在一定程度上避免了疫情带来的就医影响。对于后疫情时代晚期CRC患者后线治疗的管理，杭群教授表示仍需进行全程化管理，实时监测及调整用药方案，他提到：治疗需要坚持疗效为主，兼顾患者的生活质量。在后线居家治疗的模式下，药物不良反应监测和疾病健康教育在全程治疗管理中也占据着重要地位，口服呋喹替尼具有方便、高效、快捷的特点，同时安全性与耐受性良好，便于在后疫情时代医生对患者居家用药过程进行随访管理。

对于全程化的治疗与随访，陈声池教授认为恶性肿瘤尤其是晚期CRC的治疗目前已步入慢病管理的时代。在后线治疗中，居家口服用药治疗在疫情的背景下确实凸显其独特优势。对于居家用药患者的管理及不良反应监测也不可或缺。就患者而言，需要在家对自己的不适症状进行相关监测与上报，出现异常情况可与主管医生进行电话或微信联系，如需处理可前往就近医院行相关处理，避免反复入院或长时间在门诊等候；对于医生来说，根据患者反馈的症状进行对应指导或对药物剂量进行相关调整。在患者居家用药过程中保障患者疗效的同时，保证患者生活质量，增加患者实际用药的良好体验感，提高患者满意度，真正实现晚期CRC患者全程化慢病管理，切实增加患者的受益。

未来可期，让患者真正“疗”有所依

晚期CRC的治疗仍在持续探索中，杭群教授在晚期CRC目前的治疗探索上也进行了相关展望：在联合治疗上，目前在晚期CRC治疗中，抗血管生成联合免疫治疗展现出一定的疗效，为探索晚期CRC提供了后续的研究方向。对于靶向药物联合治疗，陈声池教授也指出联合治疗可能是未来晚期CRC治疗的趋势，药物单打独斗的疗效可能存在一定弱势。抗血管生成治疗联合免疫治疗或是联合化疗，甚至是三药联合，都是利用不同的机制去达到抗肿瘤效果，期待在未来能实现患者更优的获益。

总之，在后疫情时代的晚期CRC治疗，两位教授结合自身的临床实际诊疗经验为我们带来了精彩分享。保障广大的晚期CRC患者就医，安全用药，需要从各个方面全程把控。患者自身需要关注国家及地区的实时防疫政策，居家用药过程中积极主动联系主管医生；同时，在互联网科技日益发达的时代，可享受互联网医疗给当前就医带来的便捷。对于医院及医生而言，加强互联网医院的建设，完善线下线上同步诊疗服务，利用互联网资源提供线上预约号源、线上诊疗、配送用药等一体化线上就医服务，做到让“信息多跑路，患者少跑腿”。对于制药企业而言，在药物的创新及研发上加大投入，担负起制药企业的社会责任，保障肿瘤患者的用药供应，增加药物的可及性。对于国家层面而言，强化网络信息安全监管，有效管控线上问诊的医疗质量，让医生执业放心、让患者诊疗安心。多方助力，保障后疫情时代晚期CRC患者依然能够接受全程化、规范化治疗，“疫”路前行，共克时艰，期待最终在这场没有硝烟的战争中取得胜利。

专家简介

杭群 教授

蚌埠医学院第一附属医院

外科学硕士、副教授，硕士研究生导师

蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科副主任医师

安徽省医师协会快速康复外科委员会常委

安徽省医疗事故鉴定委员会专家库成员

擅长腹腔镜微创治疗，并对对胃肠等消化道肿瘤的诊治有独特的见解，对普外科多发病、疑难病的诊治及不明原因的慢性腹痛、肠梗阻、慢性便秘有深入研究。参与和主持国家自然科学基金、安徽省教育厅以及安徽省高校重大科研项目等多项课题研究，并以独立第一作者发表了SCI论文2篇，在国家级及省级刊物发表专业论文和教学论文10余篇。主编专业著作2部，参编专业著作3部

曾参加中国第三批援南苏丹国家医疗队及在德国德ParacelsusClinik学习

专家简介

陈声池 教授

硕士生导师

福建医科大学附属南平第一医院肿瘤内科主任

中国医药教育协会肿瘤转移专委会常务委员

福建省抗癌协会常务理事

福建省医学会肿瘤分会常务委员福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会常务委员

福建省抗癌协会癌症康复与姑息委员会常务委员

福建省化疗质量控制中心委员福建省抗癌协会肺癌专业委员会委员

福建省医师协会肿瘤内科医师分会常务委员

福建省医学会乳腺病学分会常务委员

南平市肿瘤化疗质控中心主任

南平市抗癌协会理事长

南平市医学会肿瘤分会主任

参考文献：

[1].Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.

[2].Li J, Qin S, Xu RH, et al. Effect of Fruquintinib vs Placebo on Overall Survival in Patients With Previously Treated Metastatic Colorectal Cancer: The FRESCO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jun 26;319(24):2486-2496.

[3].Jin Y, Li J, Shen L, et al. : A multi-center effectiveness comparison study of fruquintinib with constructed external control cohort of other TKIs using real-world data in 3+ line treatment of metastatic colorectal cancer. 2021 CSCO.

[4].Qin S, Xu RH, Shen L, et al. Subgroup Analysis by Liver Metastasis in the FRESCO Trial Comparing Fruquintinib versus Placebo Plus Best Supportive Care in Chinese Patients with Metastatic Colorectal Cancer. Onco Targets Ther. 2021;14:4439-4450.

[5].中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,等. 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)[J]. 中华消化外科杂志,2018,17(6):527-539.

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