分析是一种解决问题的系统方法。通过将复杂的问题分解成更容易理解的元素,它们就变得简单了。这涉及查明事实、陈述可辩的假设并提出结论。
切题的引用包括:
“调查的目的不是要找出人们错在哪里,而是要理解为什么他们的评估和行动在当时是有意义的”。(《The Field Guide to Understanding Human Error》的作者Sydney Dekker)
“每一起事故或事件都应被视为系统或组织的失败,而不仅仅是个人的失败”。(国际民航组织的Dan Maurino)
分析从操作一线人员所犯的错误开始,并继续挖掘导致失误发生的系统或组织问题。确定这些“安全问题”或“根本原因”,为有效避免再次发生提出建议。
有好多工具可以帮助调查人员分析信息,包括:
●故障树分析
Fault Tree Analysis
●事件树分析
Event Tree Analysis
●因果分析
Cause-Consequence Analysis
●管理监督风险树
MORT
●危险与可操作性分析
HAZOP
●多线事件连锁法
Multilinear Events Sequencing
●变更分析
Change Analysis
●根本原因分析
Root Cause Analysis
●层次分析
Tier Analysis
除此之外,还有专门的人为因素分析工具,比如:
●人为因素-过程失效模式及后果分析
HF-PFMEA(Human Factors Process Failure Mode and Effects Analysis)
●任务错误评估方法
TEAM(Task Error Assessment Method)
●系统工具中的人为错误识别
HEIST(Human Error Identification in Systems Tool)
●人为因素调查工具
HFIT(Human Factors Investigation Tool)
●人为表现调查程序
HPIP(Human Performance Investigation Process)
●程序性事件分析工具
PEAT(Procedural Event Analysis Tool)
●维修差错决断辅助工具
MEDA(Maintenance Error Decision Aid)
●通用误差建模系统
GEMS(Generic Error Modeling System)
●认知可靠性与错误分析模型
CREAM(Cognitive Reliability and Error Analysis Model)
●认知错误的回顾性和预测性分析技术
TRACER(technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors in air traffic control)
●人-技术-组织
MTO(Man–Technology–Organisation)
如果想了解更多上述相关内容,请参见:
MAIIF Investigators Manual(www.maiif.org)
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