“张大妈，我和董医生来看看你。”“好的，快点进来坐。”听到村干部罗香和丁新村社区卫生服务站站长董慧龙上门，村民张阿满忙放下手中碗筷，热情相迎。

等张阿满吃好饭后，就在她家的饭桌上，董慧龙拿出设备，为其测量血压及血糖。“还是控制好的，你要继续保持，定期测量。”看了一眼餐桌上的伙食，又补充一句，“菜不能太油太咸，肥肉、猪蹄这些你要少吃，也要提醒你老伴。”得知病情控制较好，一旁的张大妈乐呵呵听着，连连点头。“放心，我会像珍惜绿码一样守好‘绿标’。”临走前，罗香提醒着：“晚上老时间，广场上见。”

把村民家的饭桌变成医生的健康课桌，这是浙江省湖州市长兴县正在试点推出网格化健康管理工作的特色表现之一，也是提高健康管理工作群众参与率，打通健康服务“最后一公里”的有效探索。

据悉，网格化健康管理由县级医院专科医生、乡镇卫生院医生、社区卫生服务站医生、村级健康管理员等参与，根据病情程度将高血压、糖尿病患者分成“红黄绿”三色，依托各级医疗结构的资源优势，以患者为中心，构建起网格化健康管理服务体系。

在“红标”村民王纪生家中，上门的除了董慧龙和结对健康管理员，还有长兴县中医院内分泌科副主任医师王英。

王纪生今年80岁，患有高血压、肾病等多种慢性疾病。“王大爷，还认得我吧？”“认得认得，王医师！之前在夹浦镇卫生院找过你，后来去中医院住院也是你帮我看的。”“是的，对你情况熟悉，所以今天我跟董医师一起来了。”在闲聊中，王英掌握了王纪生用药调整后的治疗效果，并提醒平时注意饮食，定期到卫生院复查指标。

对于网格化健康管理如何实施，长兴县中医院医共体集团党委书记、一级网格长胡国强表示，根据病人的病情程度，按照红、黄、绿标准实现分类、精准管理。红色由集团总院专科医生管理，黄色由分院管理，绿色由社区医生随访关注。

长兴网格化健康管理工作计划按照分级分色分类逐步推进，将监管人群从高血压、糖尿病两慢病患者扩面到脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤等8种慢性疾病患者。

对于当下的网格化健康管理工作，长兴县卫生健康局党委书记、局长左智华表示，将充分发挥医共体建设的优势，增强与群众间的粘合度，提高群众健康管理意识，做到未病先防，有病早治，达到健康管理闭环的效果。为确保各级网格有效持续运行，长兴县正在酝酿出台相关配套政策，建立长效机制。（文/潘建兰）

作者单位：长兴县中医院

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