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早期乳腺癌是乳腺癌患者获得高质量生存最重要的机会。近几年来发表了大量早期乳腺癌的临床研究，更是影响着早期乳腺癌的临床实践。在刚刚闭幕的第十七届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）上，来自中国医科大学附属第一医院金锋教授为大家总结近期改变早期乳腺癌临床实践的重要研究。

四大研究，优化新辅助/辅助治疗

01 基于PATTERN研究，NCCN指南2022V1首次推荐TNBC含铂辅助化疗方案。

金教授介绍道，“以往临床上对于铂类在早期乳腺癌新辅助/辅助治疗中的疗效一直存在争议，主要原因在于铂类用于乳腺癌辅助治疗研究太少。”近期，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授在JAMA Oncology发表的PATTERN研究首次证实紫衫醇联合卡铂（PCb）方案是可手术三阴性乳腺癌（TNBC）患者有效的辅助化疗方案。

PATTERN研究探索了PCb方案对比当时指南推荐环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶（CEF-T）治疗方案在早期TNBC术后辅助治疗疗效，该研究的主要终点是无病生存期（DFS）。研究结果表明，与CEF-T方案相比，PCb方案将早期可手术TNBC 5年的DFS提高了6.2%（86.5%vs 80.3%，HR=0.65，95%CI：0.44-0.96，P=0.03），并且远端无病生存期（DDFS）和无复发生存期（RFS）结果一致（图1）。

图1 PATTERN研究结果（图源金锋教授ppt）

同时该研究亚组分析结果表明：年轻、肿瘤分级高者更倾向于PCb方案，同源重组修复缺陷（HRD）更能从铂类治疗获益。

02 基于KEYNOTE-522，CSCO-BC指南将化疗联合PD-1抑制剂做为TNBC新辅助治疗Ⅲ级推荐。

KEYNOTE-522是帕博利珠单抗在新辅助和辅助治疗早期TNBC的首个前瞻性、随机、安慰剂对照、Ⅲ期研究。该研究入组T1c N1-2或T2-4 N0-2的TNBC患者，按2:1的比例分为实验组和对照组，对照组采用安慰剂联合化疗治疗，实验组接受同方案化疗联合帕博利珠单抗治疗，手术后两组患者分别接受安慰剂或帕博利珠单抗治疗9周期。该研究采用双终点研究设计（图2），主要研究终点包括新辅助病理完全缓解（PCR，ypT0/Tis N0）及无事件生存（EFS）。

图2 KEYNOTE-522研究设计（图源金锋教授课件）

研究结果表明，1、与安慰剂联合新辅助化疗治疗相比，帕博利珠单抗联合新辅助化疗PCR显著提高。2、与单用新辅助化疗相比，帕博利珠单抗联合新辅助化疗序贯帕博利珠单抗辅助治疗可显著提高EFS（36个月）。并且在2022年ASCO研究结果表明帕博利珠单抗联合化疗可以改善RCB0、1、2患者的EFS，其中RCB-2类别中获益最显著。

03 基于PHEDRAP研究，CSCO-BC指南（2022版）将H+TKI做为HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的Ⅱ级推荐

PHEDRA是由复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授牵头开展关于吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛（Py+TH）新辅助治疗HER2阳性早期或局部晚期乳腺癌的多中心Ⅲ期研究。该研究按1:1的比例分为实验组和对照组，对照组采用安慰剂联合多西他赛和曲妥珠单抗（TH）治疗方案，实验组接受Py+TH治疗方案。研究结果表明，与TH治疗方案相比，Py+TH治疗方案可显著提高tpCR率（41.0%vs22.0%，p＜0.0001）。

04 NeoCART研究：NCCN指南2022V1首次引用我国原创新辅助临床研究，为TNBC患者新辅助治疗方案提供新证据。

NeoCART研究是国内对铂类新辅助治疗的探索，该研究由广州省人民医院王珅教授团队开展，该研究表明与标准方案（表柔比星联合环磷酸酰胺序贯多西他赛，EC-D）相比，多西他赛+卡铂方案（DCb）可提高TNBC患者新辅助化疗的pCR率，两组EFS和OS相似。

强化治疗方案，助力辅助治疗“升阶梯”

01 基于Olympia A研究，CSCO-BC指南推荐1、TNBC新辅助治疗后non-pCR的辅助治疗，2、TNBC（淋巴结阳性或肿瘤＞2cm）辅助治疗后续治疗：BRCA突变奥拉帕利为II级推荐（目前奥拉帕利在国内尚未获批适应证，应慎重考虑）

Olympia A研究主要探讨了奥拉帕利作为早期乳腺癌辅助治疗的的疗效和安全性。该研究纳入接受过局部治疗和新辅助/辅助化疗的早期乳腺癌患者。研究结果表明：

中位随访2.5年，对比安慰剂，在标准治疗后加上奥拉帕利辅助强化治疗1年可显著提高早期高危BRCA胚系突变HER2阴性乳腺癌患者3年无浸润性疾病生存期（iDFS）和DDFS（图3）。

图3 Olympia A研究结果（图源金锋教授课件）

中位随访3.5年，对比安慰剂，在标准治疗后加上奥拉帕利辅助强化治疗1年后可显著提高早期高危BRCA胚系突变HER2阴性乳腺癌患者4年OS。

02 SYSUCC-001研究：NCCN指南2022V1首次引用SYSUCC-001研究中卡培他滨低剂量维持治疗方案

中山大学肿瘤防治中心袁中玉教授为了评估TNBC标准治疗后低剂量卡培他滨维持治疗的疗效和安全性，从2010年开展了SYSUCC-001研究。

该研究结果表明，低剂量卡培他滨节拍化疗维持治疗可以显著延长早期TNBC患者的DFS和DDFS，中位随访61个月时，与安慰剂相比，卡培他滨节拍化疗组5年DFS从73.0%提高至82.8%（HR：0.64，95CI%：0.42-0.95），5年DDFS从75.8%提高至85.8%（HR：0.60，95%CI：0.38-0.92，p=0.02）。

03 MonarchE研究：国内外指南一致推荐对于HR+HER-高风险（有≥4个阳性淋巴结或者是1-3个阳性淋巴结且有以下至少一项：且肿瘤大小≥5 cm，组织学分级3或中心Ki-67≥20％）乳腺癌患者，术后可考虑阿贝西利辅助治疗2年。

会议上，金锋教授介绍道：“CDK4/6抑制剂在1、2线以及2线以后乳腺癌中具有良好疗效，而CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌疗效尚不可知。MonarchE研究对CDK4/6抑制剂（阿贝西利）联合内分泌治疗在HR+/HER2-高危早期乳腺癌辅助治疗中的疗效进一步探索（图4）。”

图4 MonarchE研究方案（图源金锋教授课件）

MonarchE研究最终疗效分析结果表明，与单独使用内分泌治疗相比，阿贝西利联合内分泌治疗可显著降低浸润性疾病风险达25.3%，降低远处复发风险达28.3%。并且阿贝西利联合内分泌治疗可获得iDFS和DRFS获益持续存在。

04 SUCCESS-A研究：CACA-CBCS指南（2021版）对于没有骨转移影像学证据的患者，以及出现骨外转移单没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐

SUCCESS-A研究是一个对比双膦酸盐不同治疗持续时间的临床研究，比较了早期淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌术后辅助化疗患者唑来膦酸治疗5年和2年的生存结局。该研究表明，对于早期乳腺癌术后辅助化疗患者，唑来膦酸治疗5年与2年相比，生存结局没有显著改善，不良时间发生率较高，尤其是骨痛和关节痛。因此早期乳腺癌高风险术后化疗患者应用唑来膦酸持续时间可减少为2年。

多基因工具辅助化疗“降阶梯”

01 CSCO-BC指南（2022版）推荐MammaPrint检测

RxPONDER研究显示：淋巴结1-3枚转移且21基因评分0-25的绝经后乳腺癌患者，辅助化疗科减少46%的复发风险。绝经后患者化疗获益不明显，可免除化疗。

MINDACT研究显示：对于临床高危的部分患者，70基因检查结果可筛查部分患者避免化疗。

RxPONDER研究主要是针对21基因乳腺癌检测的复发评分在临床上可用于HR+HER-2-淋巴结1-3枚早期乳腺癌辅助治疗（内分泌和或化疗）的疗效。该研究结果表明，中位随访5.3年，与化疗联合内分泌治疗相比，单用内分泌治疗绝经后女性IDFS相似（91.9%vs01.3%，HR：1.02,95CI%0.82-1.26，p=0.89）和绝经后IDFS相似（91.9%vs01.3%，HR：1.02,95CI%0.82-1.26，p=0.89）。因此可以得出淋巴结1-3枚转移且21基因评分0-25的HR+HER-2-绝经后女性可豁免化疗。

MINDACT研究主要是探索T1-2或可手术T3，淋巴结转移≤3枚的早期乳腺癌辅助治疗是否需要化疗。本研究将70基因监测确定基因风险和Adjuvant Online v8.0临床病理系统确定临床风险相结合。该研究结果表明，中位随访8.7年，70基因低风险的早期乳腺癌患者单用内分泌治疗而不化疗，无远处转移生存（DMFS）仍较高。所以，对于＞50岁女性，还是＜50岁女性，化疗与不化疗获益都不高。

多样研究，优化局部治疗

01 放疗：CSCO-BC指南（2022版）指南将浸润性癌保乳术后（pN0）全乳单周超大分割方案为II级推荐（2A证据）

FAST-Forward研究是一项多中心、非劣性、随机非盲对照III期临床研究，评估早期乳腺癌超大分割方案放疗的疗效，主要终点是同侧乳腺癌肿瘤复发。研究结果表明，在早期乳腺癌术后放疗患者中，与2周内40戈瑞分割15次方案相比，1周内26戈瑞分割5次方案的5年局部肿瘤控制效果并不逊色，且对正常组织影响的安全性相似。

02 外科腋窝分期：NCCN/ASCO指南对临床查体淋巴结阴性，影像学检查异常（无论是否行确认活检），仍推荐SLNB进行腋窝分期。

会议上，金教授讲道，ACOSOG Z0011、EORTC AMAROS、IBCSG23-01分别从是否清扫，是否放疗以及前哨淋巴结活检（SLNB）微转移的价值进行探索，总的研究结果表明，SLNB是cN0早期乳腺癌患者的标准外科腋窝处理模式，SLN阴性、SLN阳性且腋窝低肿瘤负荷者可安全豁免腋窝清扫（图5）。

图5 外科腋窝分期（图源金锋教授课件）

03  切缘：BMJ荟萃研究可能改变国际指南修订

目前关于浸润性保乳切缘的标准仍未美国SSO/ASTRO/ASCO指南一致推荐：no link on tumor。但是2022年BMJ发表的大样本荟萃分析可能会对国际指南修订产生影响，改变临床实践。此项研究结果表明，与切缘阴性，切缘受累或接近的远处复发率和局部复发率都显著升高，并且全身治疗可降低远处复发，但无法降低切缘小于1mm的远处复发率。

最后，会议上金教授总结道，总的来说，改变早期乳腺癌临床实践的研究非常的多，临床医生应该保持治疗方案规范化的原则，让患者获得长期生存，早期治愈的机会。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：玖陆

责任编辑：Sweet