医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。然而，有不法分子把这笔钱视作“唐僧肉”，空刷医保卡套现、虚假住院骗保、超量开药倒卖获利等欺诈骗保行为时有发生，且隐蔽性高，群众对此反映强烈。
为贯彻落实关于打击诈骗医保基金违法行为的部署，按照省纪委监委、市纪委监委“点题整治”工作要求，今年以来，莆田市医保局立足职能，聚焦医疗保障领域“假病人、假病情、假票据”问题，持续抓好医保基金监管，促进医保基金安全、高效、合理、规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
严查欺诈骗保犯罪行为
同一笔医疗费，却在苏州和莆田两地重复报销。此前，相关部门在对市医保局开展基本医疗保险基金专项检查时，发现了参保人陈某某涉嫌重复报销骗取医保基金的线索。随即，市医保稽核人员展开详细调查核实。
经查，陈某某于2012年至2022年6月在苏州市吴江区参加企业职工医疗保险的同时，又在莆田参加城乡居民基本医疗保险，属于重复参保、重复报销情形。这期间，他到苏州一家医院就医，被诊断为腰椎间盘突出伴不稳定，花去医疗总费用5.6万余元，出院时已即时结报3.4万多元。回莆后，他又到市医保经办窗口手工报销了基本医疗保险统筹基金1.7万余元，大病保险0.86万元。
市医保局根据疑似医保重复报销数据信息，调取了陈某某的手工报销材料，又联系其在外地就诊医院及所在地医保部门，核实其就诊及报销情况，再通过询问当事人等方式进行核查，确认陈某某涉嫌重复享受医保待遇骗取医保基金。经过对陈某某及其家属进行医保政策宣传教育，重复报销的违规费用已退回，该案移送相关部门进一步查处。
据介绍，参保人应当按照规定享受医保待遇，不能以重复参保、重复报销骗取医保基金。同时，做好定点医药机构监管检查是关键一环，也是打击骗保的重中之重。
市医保部门在对我市一家定点医疗机构的日常现场稽核中，发现该医院两名中医师存在提供虚假医疗服务的行为，涉嫌骗取医保基金。经调阅该医院的治疗单及对相关人员讯问笔录，初步查证，上述两名中医师在同一个时间或相近的时间段，对多名患者开展推拿治疗、关节松动训练、手指点穴等需要时长的治疗项目，涉嫌骗取医保基金近4万元。不仅如此，其中一名中医师曾在同一时间、不同医院对不同患者开展不同治疗，涉嫌虚构医疗服务骗取医保基金18万余元。目前，市医保局已将该医院涉及的22.5万多元违规费用追回，并将案件线索移送相关部门立案调查。
今年以来，市医保局开展行政立案3起、移交涉嫌欺诈骗保案件线索6起，联合联动立案查处案件线索1起，通过综合治理，共追回违规医保基金550万余元。
我市结合“点题整治”工作，及时曝光“三假”典型案件，起到警示、震慑、教育的作用，不断增强定点医药机构和从业人员的诚信意识、职业意识、法律意识和红线意识，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，不占不贪，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。
“夜间暗访+突击检查”
搞清底子、查实问题、堵塞漏洞、补齐短板、压紧责任、健全制度……在市纪委监委的监督推动下，市医保局扎实推进“点题整治”工作，对欺诈骗取医保基金行为零容忍、出重拳、狠打击。
“阿姨，请把医保卡和身份证给我们看一下。”“在院病人多少？”“为什么有张请假条没有医生签名？”……前不久的一天晚上，市医保局城厢分局检查人员手持执法记录仪，不打招呼直奔莆田城厢区辖区某医院，开展夜间突击检查，打击“挂床住院”。
检查人员同时兵分两路。一路在护士站调阅住院病历，核对人卡信息；一路到病房逐个清点人数，对在院病人及病情的真实性进行详细核查，重点检查有无冒名顶替、虚假住院和挂床住院等欺诈骗取医保基金行为。该分局副局长黄荔超告诉记者，当晚该院在院名单31人。其中，出院未结算5人，请假2人，其余24人均在院治疗。
为进一步加强医保基金监管，用好突击检查手段，市医保局对诱导住院、挂床住院等违规行为，采取八小时以外夜间暗访、“四不两直”突击检查等方式进行。全市共组织夜间检查18家（次），其中5家（次）存在住院病人不在院情况，目前正在进一步核实处理。
为巩固整治成果，我市出台了《深化整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为规范医保基金使用工作方案》，保持对欺诈骗取医保基金违法犯罪的严打高压态势，坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重的原则，切实提升综合监管能力。在日常稽核全覆盖检查的基础上，先后组织开展定点非公立眼科医疗机构、血液透析行为专项检查，开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金核查、中药饮片销售加价专项稽核等。截至目前，已完成146家定点医疗机构和353家定点零售药店日常稽核现场检查工作。
“只有在打击医保欺诈行为上形成高压态势，让守法合规者获益，让违法违规者付出代价，才能发挥整治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与群众守法合规。”市医保局局长郭荔花说，医保部门牵头，全面起底问题线索，联合公安、卫健等部门，形成强大共治合力。
对接公安部门畅通行刑衔接机制，对涉嫌虚假治疗的2家定点医疗机构、涉嫌重复报销的3名个人、涉嫌骗取生育津贴的1名个人立案侦查。联合卫健部门参与专项检查，市场监管部门重点打击非法渠道采购药品、销售过期变质药品等违法行为……相关部门各司其职、分工协作，共同撑起医保基金“保护伞”。
智慧赋能织密监管网
骗保行为发生，与部分群众法律意识淡薄有关，他们不了解骗保的严重性质和后果，在利益的诱惑下铤而走险。
市医保局坚持问题导向，在全市范围内开展“织密基金监管网，共筑医保防护线”等主题宣传活动，广泛宣传医保基金监管法律法规、欺诈骗保的表现形式、典型案件的查办情况等，提高群众对医疗保障政策法规的知晓率和维护医保基金安全的参与率，充分调动社会监督作用，引导群众实事求是举报各类欺诈骗保违法违规行为，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
聚焦提升智能监控核心能力和监管质效，市医保局借助数字化改革，积极配合做好“智慧监督”平台建设，及时将相关数据、信息录入系统，对医保基金实施全天候、全方位、全流程检测，管好百姓“治病钱”。
截至目前，根据整治内容制定筛查规则3条，提取疑点数据277条，均已全部核查完毕。平台问题清单所列的78条问题，其中53条已处置办结，其余24条转入问题清单予以进一步核实处理。
下一步，该局将紧盯“点题整治”工作要求，联合相关部门，形成合力，有效打击欺诈骗保行为，确保取得实效。“我们通过广泛宣传、专项整治、部门协同、智能监管等举措，有效提升医保基金监管水平，促进形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相融合的约束机制，从而进一步挖掘医保基金规范合理有效使用的价值。”郭荔花说道。（湄洲日报记者 蔡玲）
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