11月4日

浙江省应急管理厅

发布该起火灾事故调查报告

事故直接原因：

（一）事故起火原因

2022年6月9日9时56分，*珍珍在杭州冰雪大世界进行消防管道维修时，违章电焊切割作业，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二层冰雕区7-F立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料。事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能。

（二）火灾迅速蔓延原因

一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求，起火后烟气蔓延速度快。

二是杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位，内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板，场所内出口门采用保温门代替防火门，导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层。

三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式感烟报警系统处于关闭状态，预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态；室内感烟报警探测器报警后，值班人员不会处置，导致火灾未能在初期被有效扑灭。

（三）造成人员伤亡原因

一是火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气，释放出的可燃烟气不断聚集，发生爆燃，导致人员伤亡。

二是因保温需要，建筑外墙原窗口被保温墙封闭，出入口增设保温门，呈相对密闭空间，烟气无法排出、室内能见度低，增加了人员逃生难度和消防施救难度。

三是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔，导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离。

四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。

以下是调查报告全文

又是

违章电焊

警醒！以下惨剧

皆因电焊作业引发

01 

调查报告显示，罗华云带领未取得电焊工特种作业操作证的范文龙、朱发明、张斌违规进行氩弧焊作业。作业人员不了解作业的风管内充满易燃易爆的混合气体，未办理动火作业证，在没有对需作业的不锈钢管道进行隔离、清洗、置换、监测的情况下，进行氩弧焊作业是导致事故发生的直接原因。

 02 

2021年12月31日11时11分，辽宁大连市鞍山路一市场地下二层发生火情，事故共造成8人死亡，1名消防员因公殉职。

调查显示，事故企业违法建设冷库，违规使用易燃保温材料，违规使用电焊动火作业，造成保温材料着火。

 03 

2021年12月28日，山西省临汾市临汾染化集团有限公司发生爆炸事故，造成4人死亡。

经初步调查分析，事故的直接原因是：二硝车间硝化分离器至水洗锅间的放料蒸汽夹套管道有漏点，在未办理完动火作业票证和安全措施未落实的情况下，违规对夹套管道漏点进行补焊（电焊作业），导致放料管道内的2，4-二硝基氯苯受热分解爆炸。

 04 

2021年1月14日，山东济南市某批发市场冷库发生火灾，过火面积约500平方米，1名被困者死亡。火灾原因为施工人员电焊切割冷库设备时不慎引发火灾。

 05 

2020年8月8日，晋江市某厂房发生火灾，造成8人死亡。起火原因为工人在四层电梯井口违规焊割，溅落的焊渣引燃第一层电梯井口阁楼上的海绵堆垛引发火灾。

 06 

2017年2月25日8时许，江西省南昌市红谷滩新区白金汇海航酒店唱天下KTV发生火灾，事故造成10人不幸遇难。经调查，火灾是由于切割装修材料的火花引燃施工现场易燃材料而造成。

 07 

2010年11月15日14时，上海静安区一栋高层公寓起火。起火点位于10-12层之间，这场大火导致58人遇难，70余人受伤。事故原因是由无证电焊工违章操作引起的。

 08 

2000年12月25日21时许，河南洛阳市东都商厦因违章电焊发生火灾。其东都歌舞厅非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因。由于消防安全意识淡薄，没有熟悉舞厅安全疏散设施，缺乏逃生自救常识，高温有毒烟气侵入后，造成309人中毒窒息死亡。

违章违规电焊

危害严重，教训深刻

必须严惩

相关法规：

《中华人民共和国安全生产法》

第二十八条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

第三十条  生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。

第九十七条  生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：

（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的；

（二）危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的；

（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；

（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的；

（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；

（六）未按照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练的；

（七）特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的。

《中华人民共和国消防法》

第六十三条  违反本法规定，有下列行为之一的，处警告或者五百元以下罚款；情节严重的，处五日以下拘留：

（一）违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场所的；

（二）违反规定使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的。

再次提醒

电焊作业属特种作业

必须持证作业

严禁违章作业

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●综合：中国消防、中国应急管理、浙江省应急管理厅

●编辑：李德亮