“多亏了医保集采政策，我吃得起药了！”日前，芝罘区幸福街道张大叔的笑容如同暖阳，驱散了冬日的寒冷。张大叔身患肝病，以前每月药费都在8000元以上，如今药品集采政策让他服用的药物仑伐替尼胶囊每粒价格从108元降至27.82元，每月药费只需2000余元。

这是烟台医保政策给群众带来幸福感的一个缩影。

医保工作牵动民心。民生考场上，人民是考官。2022年，面对减轻人民群众就医负担、提升医保待遇水平、推进支付方式改革、优化医保公共服务等民生大考，市医保局牢记为民初心，勇担利民之责，笃行惠民之举，书写了一份份实实在在、有温度的民生答卷。

258万参保职工普通门诊可报销，居民职工大病起付线下调，1.3万家中小微企业缓缴企业医保费1.62亿元，次均住院费用同比下降8.1%，1240家药店可刷医保外卖买药……

翻阅这份暖心的答卷，一项项用心用情的医保举措持续落地生效，见证着烟台百姓不断提升的幸福感、获得感。

披荆斩棘

医保待遇升级让百姓有“医靠”

日前，芝罘区的王女士因胃部不适到芝罘医院就诊，在结算时，原本1600元的费用超过800元以上的部分直接享受了60%报销，这令她非常惊喜。“看病的负担又轻了，老百姓不用那么纠结了。现在的政策真是越来越好！”

这份惊喜得益于我市今年实施的职工医保普通门诊统筹政策。参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用被纳入医保报销范围，在一、二、三级机构超过起付标准的费用可分别按70%、60%、50%比例报销。这项惠及烟台258万参保职工的好政策，目前已报销普通门诊医疗费5500余万元。

不单单是职工门诊，2022年，我市全面提升各项医疗保障待遇水平——

报销比例、限额双提高，“两病”患者肩上担子更轻了：参保居民在定点基层医疗机构门诊使用降血压、降血糖药品费用报销比例由50%提高至60%，一、二档缴费的高血压患者年最高报销限额由200元、300元统一提高至400元，一、二档缴费的糖尿病患者（含使用胰岛素治疗）年最高报销限额由300元、400元统一提高至600元，合并高血压糖尿病的一、二档缴费患者年最高报销限额由400元、500元统一提高至800元。目前我市参保居民报销“两病”医疗费用达3000余万元，惠及“两病”患者43.7万人。

居民、职工大病保障强化，“看病贵”难题进一步破解了：职工大病保险在已经保障了住院合规医疗费用的基础上，又将门诊慢特病医疗费用新纳入保障范围，职工大病保险起付标准由原来的1.6万元下调至1.2万元，报销比例统一提高至80%；居民大病保险起付标准由原来的1.6万元下调至1.4万元，一个自然年度最高补偿限额40万元；困难群众大病保险起付标准降低至7000元。

国谈、集采政策落地生花，让“救命药”用得好、报得了：2022年，市医保局全面落地实施国家、省组织集中带量采购药品和医用耗材，全年新增落地实施集采药品三批150种，平均降价47%，新增落地实施集采高值医用耗材10类，平均降价74%。让人民群众用上更多质优价廉的药品和医用耗材，促进医药行业健康发展；将12种药品纳入“国谈”药品门诊用药保障，参保居民可在门诊购药报销的“国谈”药品总数达44种；将296种国谈药品全部纳入“双通道”管理，参保患者可在医院、药店两个通道购买国家谈判药品。

为1.3万家中小微企业缓缴企业医保费1.62亿元，为全市10万多名困难群众按高档参保缴费资助金额近5000万元，群众临时异地就医首先自负比例由40%降低到10%，为7200人支付医疗护理费用7100万元，拨付疫苗接种费用1298万元……细数一项项令人喜悦的政策，这些既是我市今年的“医保工作列表”，更是让千家万户老百姓心生温暖的“民生账单”。卸下就医负担，人民生活正不断迈上新台阶。

攻坚克难

守好百姓“治病钱救命钱”

患者平均住院日比上年同期下降0.73天；住院次均药品费用、耗材费用同比下降15.47%、7.66%；次均住院费用同比下降7.89%……这是我市今年1-10月份DRG付费改革的成绩单。DRG付费，是目前世界公认最有效、最科学的医保支付方式。医保根据预先确定的标准，按病种向医院打包付费。超出部分由医院承担，结余部分医院可留用。

今年我市新增DRG实际付费医疗机构31家，总数达66家，启动31家医疗机构模拟付费。试点医院转型了，患者减负了，医保基金提效了，这项改革让医保、医疗、患者实现了“三方共赢”。

医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”，医保基金是否安全、高效配置关系到每个参保人的切身利益。DRG改革，在提高医保基金资源配置和使用效率上发挥出了巨大效用。如何拧紧医保管理的“水龙头”，防止医保基金“跑冒滴漏”？这是市医保局面对的又一道重要考题。

“我们打击欺诈骗取医疗保障基金行为，通过推进监管方式创新，构建起了横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督的良性互动。”市医保局相关负责人表示。

2022年，市医保局注重部门协同，建立基金监管部门联席会议制度、基金监管移送通报制度，将违规使用医保基金行为通报相关部门。

强化社会监督，聘任160名医保基金社会监督员参与基金监管工作。

强化监督检查，大力整治基层医疗机构违规使用医保基金行为，建立基层医疗机构基金使用长效监管机制。

强化处理处罚，1-11月，全市共检查定点医药机构6561家，查处违法违规违约医药机构2655家，解除服务协议41家，暂停医保协议101家，追回（拒付）医保基金5300万元，处理医保医师96名。对涉嫌骗取医保基金的8起违法案件，移送公安部门，切实维护好人民群众的“救命钱”。

潜心磨练

医保服务更有“温度”

“现在太方便了，再也不用转转几个窗口排队开票、排队盖章了，给你们点赞！”在烟台毓璜顶医院收费处，刚结算完医保费用的患者家属刘女士通过微信扫描取票凭条上的二维码，电子票据直接发送到她手机中，让她对这项新服务赞不绝口。

“动动手指就能报销，还不用全额垫付了，真是太省心啦！”在龙口北海医院就医的逄先生在手机上就办理好了门诊结算业务，对升级的医保结算便利化发出连连称赞。

“外卖买药又快又方便，还能刷医保，体验真好！”深夜胃疼的姜先生在家用手机线上下单刷医保购药，仅半小时就收到了快递员送药上门，让他感慨不已。

……

这些，都是我市医保服务升级刷新老百姓医保经办体验的鲜活故事。今年，烟台市不断推动医保服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，进一步健全了医保“掌办”“网办”服务体系，让“群众少跑腿，数据多跑路”。

全省首个上线医保电子票据，实现电子开票、自动核销、全程跟踪、源头控制、信息共享，省去了患者窗口打印、盖章的麻烦；推出电子医保票据，减少了人员聚集和接触，便于患者随时在手机端查询诊疗费用明细和报销情况；取消异地就医转诊手续、降低临时外出就医人员首先自付比例，群众异地就医更方便；实现跨省门诊慢特病联网结算，首批开通定点医疗机构17家；开通互联网医保药店1240家，参保职工可线上下单刷医保，快递配送到家；83家二级以上医疗机构实现医保电子凭证就医场景全流程应用，群众就医无需携带身份证、社保卡；全市新增61家居民医保高血压、糖尿病“两病”定点医疗机构，总数达386家，建立起覆盖全市的“两病”服务网络，患高血压、糖尿病的参保居民可以就近购药报销；参保人可在全市183家定点医院直接申报门诊慢特病，68个病种实现医院“一次办好”。

更多的医保服务送到了百姓“家门口”，更多的医保事项被集中到了百姓“指尖上”，“智慧医保”让港城百姓暖到了“心坎里”。烟台市医疗保障局局长王永秋表示：“今后我们将继续强化医保托底保障功能，优化医保服务模式，力争在山东省乃至全国走在前列，全力打造让广大群众满意的‘烟台医保’暖心招牌。”