今年以来，面对医保基金压力大和疫情防控等多重困难，峄城区持续完善医保机制、落实待遇保障、推进参保扩面，不断推进重点领域改革，实现了医保基金平稳运行，群众待遇稳中有升。基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度和生育保险等多层次保障体系有序衔接，医疗救助共救助患者14529人次（部分联网+全部手工），支出医疗救助金606万元，其中住院救助资金为494万元，救助患者4006人次；门诊救助资金为112万元，救助患者10523人次。“医保峄云”服务平台迭代升级，“医保E站”场景建设梯次推进，“医保指导员”制度被列为“山东省医疗保障系统基层典型案例”。

战疫情、促发展，勇担大局“压舱石”

面对疫情大考，峄城区以实际行动坚决落实“两个确保”（确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治）要求，严格执行疫情防控应急保障制度，实施医疗保障基金应急预付、先就医后结算、缓缴职工医疗保险费、将相关药物（医疗服务项目）等救治费用和核酸（抗原）检测费用纳入医保支付范围等系列政策措施，向定点医疗机构提前预付医保基金和核酸检测费用支出，对中小微企业实施阶段性缓缴职工医保单位缴费政策，助力各类市场主体克服疫情期间经营困难。积极做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，凡符合条件的接种对象不论是否参保，均可免费接种。

提待遇、减负担，织牢民生“安全网”

居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准分别提高到每人610元和350元，全区职工医保和居民医保住院政策范围内报销比例基本稳定在85%、70%左右。在居民普通住院方面，一个医疗年度（自然年度）内，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。在居民生育住院方面，参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500；单方参保的，补助标准减半。在居民普通门诊方面，在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按60%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。在居民大病保险方面，大病保险原有特殊疗效药品（盐酸沙丙蝶呤片和盐酸多柔比星脂质体）支付政策调整为：起付标准2万元，起付标准以上的部分医保支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。在医疗救助方面，对特困人员参加居民医保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等参加居民医保个人缴费部分给予定额资助。建立健全门诊共济保障机制，将参保职工政策范围内门诊费用纳入保障范围，实行差别化支付政策，最高可报销75%，年度支付限额1500元。同步进行个人账户和灵活就业人员参保缴费政策改革，进一步促进医保政策公平可及。夯实医疗救助托底保障。精准设立低保、特困等医保帮扶群体，实施资助参保，分类分档制定医疗待遇标准，将门诊救助限额与住院合并计算，最高可救助5万元。调整异地就医政策，方便群众就医。省内异地临时外出就医人员住院、普通门诊、门诊慢特病就医全部取消备案手续，就医费用直接联网结算，扩大门诊费用跨省联网结算。全区普通门诊跨省联网结算，实现一级以上定点医疗机构全覆盖。

推集采、提质效，打好三张“改革牌”

打好集采、价格、支付改革组合拳，不断释放改革红利。按照全市统一部署，扎实推进药品集中带量采购相关措施落地。开展第一至七批国家组织药品集中带量采购，共279个药品品种；开展第一、二批山东省集中带量采购，共92个药品品种。实现辖区内集采药品的价格平均降幅60%。落实第一批国家集采药品医保资金结余留用考核工作，拨付医保结余留用资金120464.13元，提升了医疗机构参与药品集中带量采购改革的积极性；全面取消公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收取的医用耗材，以实际购进价格“零差率”销售；按照省市有关规定对全区医保药品目录、医疗服务价格进行了实时调整，建立了动态调整常态化机制，优化医疗服务价格结构；开展药品耗材货款医保基金与医药企业直接结算工作，降低企业交易成本，提高药品和医用耗材供应保障能力。开展医药企业药款清欠专项行动，共清理基层医疗机构欠款173.83万元，款项全部上解至山东省公共资源交易中心帐户，无剩余欠款；各公立医疗机构均执行集中带量采购中选药品医保基金直接结算政策，做到从中选药品交货验收之日起至次月15日完成对药企的药款支付。在峄城区中医院试点实施DRG支付方式改革的基础上，自2020年10月起全区9家DRG新试点定点医疗机构全面开展DRG支付方式改革。

抓管理、促扩面，守好百姓“救命钱”

向精细化管理要效益，确保医保基金安全可持续。一是精准实施参保扩面工程。截至12月12日，精准参保扩面10375人，完成市下达任务的103.44%，全区城乡居民和职工医疗保险参保人数合计364674人，占全区常住人口的100.59%，实现应保尽保。二是落实特殊参保群体资助政策。根据省、市医疗保障部门要求和《峄城区人民政府办公室关于印发<峄城区2023年度城乡居民基本养老、基本医疗保险集中征缴工作实施方案>的通知》（峄政办发〔2022〕8号）精神，对60岁以上老年人、重度残疾人、五保、孤儿和困难群众等参保群体实施资助政策，统一由医保部门推送特殊缴费单据，财政部门拨付资金、税务部门征收。三是确保医疗保障基金安全。会同区公安、卫健、审计等部门开展专项整治（峄城区确定为“啄木鸟行动”），对全区定点医疗机构开展全覆盖监督稽核检查，重点整治“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，加大案件曝光力度，并对全区153家基层医疗机构全覆盖开展医保基金使用管理问题专项排查整治行动和“回头看”活动。截至目前，依法依规查处违规医药机构25家，责令整改23家，暂停1家，行政处罚1家，共查处拒付、违法违规医保资金251.79万元，有力守护群众“救命钱”。

转作风、优服务，当好群众“贴心人”

扎实开展“五比五看”“十问十答”作风建设活动，落实“优职能优流程优服务”提升行动。坚持“医保港湾，健康通达”理念和“大民生、小切口、快节奏”要求，全面落地“走流程解难题”和“一条短信工作法”，创新“医保峄云”智慧平台，延伸“一网通办”服务触角，探索出了医保经办服务“线上+线下”融合发展的有效途径。“医保峄云”服务平台运行以来，咨询量达26800余人次，办理各项医保业务2400余人次，其中门诊慢特病申请备案1537人次，高值药品网上备案326人次，电话热线咨询量下降约13%。底阁镇探索出“政府主导、多元共建、居民参与”模式，在便民服务中心和底阁村构建“医保E站”应用场景，形成“A+B+C+5G”共建格局。2023年度全区城乡居民基本医疗保险征缴工作启动以来，广大参保群众通过“医保峄云”等平台足不出户就实现了医保缴费“触手可及”。积极开展窗口文明服务专项行动，于3月23日开通窗口服务“视频办”，于3月28日实现智慧医保“不见面”。区医疗保障部门明确“智慧医保，服务美好”是群众满意的切入点，“三级网络，两线服务”是双基建设的主基调，“医保港湾，健康通达”是专项行动的关键词，建立形成区镇村三级医保工作网络，构建“线上+线下”经办服务系统。目标是以“15分钟医保便民服务圈”为标准，以“就近办理、一次办好”为目标，全力推进医保经办服务赋权，切实加快“智慧医保”村居（社区）建设，建立为民便民利民惠民“就近办”“‘码’上办”“掌上看”事项清单，让政策信息跑路，让人民群众满意，切实当好群众“贴心人”。

峄城区医疗保障部门将深入贯彻落实党的二十大精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省市区相关政策要求，加快推进多层次医疗保障体系、医疗保障协同治理体系、服务支撑体系等“三大体系”建设，让政策落地见效，让群众满意舒畅。