开栏语：

“动-定序贯范氏八法”是范冠杰教授开创性提出的中医理论。团队多年的研究及实践，成书《哲学中医—“动-定序贯范氏八法”与中医临床思维》，运用哲学来解读中医，通过中医来验证哲学。通过本专栏定期文章的推送，希望让中医从业者开拓思维，提高临床水平。

医学指导：广东省中医院内分泌科大科主任，学术带头人 范冠杰

引言

甲状腺相关眼病（TAO）是甲状腺功能亢进症的一种常见并发症，不但极大影响患者的外貌，影响患者日常生活与社交，其严重者尚可导致视神经受压或角膜损伤造成失明。因为甲状腺相关眼病的发病机制尚不明确，故其治疗仍是一项世界性难题，目前现代医学的治疗方式主要为糖皮质激素冲击疗法或放射治疗、手术治疗，其疗效不稳定且存在较大的毒副作用。甲状腺相关眼病主要以双眼突出，眼睑肿胀，羞明怕光，迎风流泪等为主要表现。其主要体征为单眼或双眼的眼球突出，眼睑增厚，眼裂增宽，结膜充血水肿并且瞬目减少。

中医古籍《证治准绳·杂病》记载：“状如鱼脬、气胀、白睛浮壅”。因本病双眼状如鹘鹰之眼，故此中医学上将本病称为“鹘眼凝睛”，《世医得效方》云：“轮硬而不能转侧，此为鹘眼凝睛“。中医药在甲状腺眼病的治疗中有其独特作用，以其“简便廉验“及安全无副作用的特点，充分体现发挥中医辨证论治的优势。

范冠杰教授以“肝经瘀热，化风上攻“立论，从甲状腺相关眼病证素出发，把握相对恒定的核心病机，灵活组合多种药串，治疗有序，辨证连贯。在西药控制甲亢基础上，纯中药治疗甲状腺相关眼病，疗效确切，值得推广。

案例举隅

【初诊情况】

麦某某，男，32岁，于2021年5月25日首诊。自诉2020年10月发现原发性甲状腺功能亢进症，一直使用甲巯咪唑治疗至今，目前用药总量为：每次5mg，每天一次。本次因双眼突出就诊，就诊完善相关检查提示：甲功5项：促甲状腺素(TSH)：4.99mU/L，余项正常。促甲状腺素受体抗体(TRAb)：7.16IU/L。症见：双眼突出，炯炯有神，眼裂增宽，眼睑红肿，球结膜轻度充血肿胀，伴腹泻。舌红，苔薄黄，脉弦。

西医诊断：1.原发性甲状腺机能亢进症；2.甲状腺相关性眼病

中医诊断：1.瘿类病；2.鹘眼凝睛

中医证型：肝郁风热证

治法：疏肝清热、祛风活血

中药处方：柴胡5g、白芍15g、薄荷5g(后下)、牡丹皮30g、赤芍30g、生地黄15g、青葙子10g、谷精草10g、全蝎5g、蜈蚣10g、僵蚕5g、炒白术15g、猪苓30g、甘草5g

共28剂，每日一剂，分两次服用。

西药处方：调整甲巯咪唑用量：单数日5mg/日；双数日2.5mg/日。

调护处理：4周后复诊，复诊前完善甲功5项、促甲状腺素受体抗体(TRAb)、全血分析、肝功能检查。同时加强与患者沟通，消除其对疾病的焦虑情绪，嘱规律饮食及休息。

【随诊过程】

二诊：

2021年7月6日，突眼同前，腹泻好转。复查甲功5项：TSH：5.969mU/L，余项正常；促甲状腺素受体抗体(TRAb)：6.20IU/L。肝功、血常规未见明显异常。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。处理：舌红提示血热稍退，故中药前方去赤芍、生地黄，减牡丹皮至15g；腹泻好转去炒白术。西药方面：患者TSH偏高，现患者T3、T4正常，故调整甲巯咪唑用量为：2.5mg/日，隔天一次。

三诊：

2021年8月24日，自诉眼突好转，仍有腹泻。复查甲功5项：TSH：3.054mU/L，余项正常；促甲状腺素受体抗体(TRAb)：5.68IU/L。肝功、血常规未见明显异常。舌红，苔薄腻，脉弦滑。处理：舌红，提示血热复来，故中药前方加赤芍30g，倍牡丹皮至30g；腹泻加炒白术30g，配合山楂15g调理肠胃功能；眼突好转故去全蝎、蜈蚣，以免过于攻伐伤正。西药方面维持甲巯咪唑用量。

四诊：

2021年9月28日，眼突好转，近期饥饿感加重，时有呃逆，腹泻同前。复查甲功5项：TSH：1.813mU/L，余项正常；促甲状腺素受体抗体(TRAb)：4.73IU/L。肝功、血常规未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉弦。处理：中药前方去赤芍，减牡丹皮至15g；改山楂为山药30g；眼突好转去僵蚕，加木贼10g序贯祛风明目，退翳；去猪苓，加柿楴10g以降气止呃。西药方面维持甲巯咪唑用量。

五诊：

2022年01月18日，眼突较来诊时明显好转，偶有反酸嗳气。复查甲功5项：TSH：2.550mU/L，余项正常；促甲状腺素受体抗体(TRAb)：4.33IU/L。肝功、血常规未见明显异常。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。处理：中药前方去柿楴，加煅瓦楞子15g制酸，莪术10g活血化瘀。同时中药改为隔天一剂。

随诊：

2022年9月27日患者眼突已基本缓解，复查甲功5项：TSH：2.268mU/L，余项正常；促甲状腺素受体抗体(TRAb)：2.14IU/L。患者T3、T4及TSH均正常，TRAb逐步下降，肝功与血常规未见明显异常，故继续维持甲巯咪唑目前用量，中药每周两剂。首诊至今治疗4个月眼突已基本缓解，眼部状况稳定。

按语

甲状腺相关眼病与甲状腺功能异常密切相关。《素问·金匮真言论》：“东方青色，入通于肝，开窍于目”。《灵枢·脉度》：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣！“肝是甲亢与甲状腺相关眼病的共同发病病位。溯本求源，高速发展的社会，对个体的精神适应能力与心理承受能力造成重大挑战，工作与生活的压力倍增，极易导致心理障碍或心身疾病。肝气不舒，气机不运。目为肝之窍。肝经上输于目，肝气郁结则目气不利，气有余就是火，肝气化火，火旺化风，上冲头目发为本病。

《黄帝内经》有言：“治必求于本”，“动-定序贯范氏八法”将“本”进一步细化为核心病机。临床论治甲状腺类病变，有的病人症状繁多，遍布一身上下，如心烦易怒，怕热多汗，心慌心悸，失眠少寐，月经不调等等；也有患者无明显不适，仅表现为甲状腺功能异常，或眼突，或心慌，或烦躁等一两个症状。前者因症状过多而导致无处下手，后者又因症状过少而无证可辨。

清代沈金鳌《杂病源流犀烛·瘿病》:“瘿之为病，其症皆属五脏，其源皆为肝火。”可见尽管甲状腺疾病症状繁多，但其根源都在肝火。《儒门事亲》亦指出:“目不因火而不病“。更是阐明目病中火邪的重要地位。火性炎上，风性轻扬，袭人阳位，故头目高巅之处，非风火不能达。加之患者眼睛红肿疼痛，眼皮肿胀，均是火热之象。故其核心病机为肝经瘀热，化风上攻。风性善动多变而不居，挟火吹遍全身，故症状繁多。如肝风平息，火热扑灭则诸证自消。而核心病机始终贯彻疾病始终，故围绕核心病机，处方用药，就能起到提纲挈领之功，毕其功与于一役。

证从病出，法随证立，“疏肝、清热、祛风、活血“为针对核心病机的治法。”疏肝“以疏肝理气药串（柴胡、白芍、薄荷、牡丹皮）治疗；”清热“以清热凉血药串（牡丹皮、赤芍、生地黄）治疗；祛风以疏风明目药串（青葙子、谷精草）治疗；活血以活血散风药串（全蝎、蜈蚣、僵蚕）治疗。最后患者频繁腹泻，考虑与甲状腺功能亢进症导致胃肠道兴奋性升高，肠道蠕动所致，故加炒白术以益气健脾，渗湿收敛止泻，合并清热利湿之猪苓，取”利小便以实大便“之意，此外猪苓还可配合清热凉血药串以清透肝热，导热从小便下泄。

甲状腺眼病的发生发展是多种病因综合作用的结果，决定了疾病的病机不是单一与不变的。范冠杰教授辨治甲状腺眼病，脱离传统单一病机，治疗一证一方到底的窠臼。

“动”体现在辨证论治之动，尊重病机变化的客观事实。证随病机而辨，法以证候而立，药串随之组合。患者舌脉变化，提示患者体内气血浮动，但其核心病机不变，故继续维持原法，在处方基础上，灵活加减用药。

“定”体现在将人体-自然-社会进行系统化归纳，把握人体生理-病理-病机间的规律性。治疗拨云见雾，删繁就简，归纳演绎核心病机，消除疾病外在的假象，直达恒定不变核心病机。“序贯”体现在辨治甲状腺眼病中，注意前后疾病变化的因果关系，有序分析阶段之间的前后联系，贯通疾病发生发展的内外逻辑。

“动－定序贯范氏八法”于甲状腺相关眼病的治疗，其根本原则：“动“指动态执掌疾病发病中各种病因，综合评估患者核心病机；”定“指紧紧围绕不变的核心病机，始终以针对核心病机的治疗为中心；”序贯“指连续把握疾病发展过程中每个阶段的疾病特征，病变初期以疏肝、祛风、破瘀为主，后期随诊邪退正虚，治法逐步过渡至柔肝、健脾、明目。同时结合现代医学治疗方法，需要注意本病的治疗，原发性甲亢的西药治疗是治疗的基础，眼病治疗的全程均需要维持西药的抗甲亢治疗，定期复查甲功与TRAb以指导西药的使用。最终达到阴平阳秘，气血平和之境。

医学指导：

范冠杰，省级名中医，全国优秀中医临床人才指导教授，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任医师，博士生导师，博士后合作教授。

擅长：中西医结合治疗糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病等糖尿病并发症，以及甲亢、甲减、甲状腺结节、亚甲炎等甲状腺疾病、痛风、肥胖、高脂血症等内分泌代谢疾病。

中医是中国传统文化的优秀代表，《哲学中医—“动-定序贯范氏八法”与中医临床思维》一书，就是运用古今中外各种主流的哲学思维方式，探讨中医理论的重塑和构建，是中医理论突破的全新尝试，也是中国文化自信的鲜活范例。《哲学中医》理论来源于临床，又高于临床，并指导临床运用，本书系统阐述了范冠杰教授的临床医学思想，也是范教授临床经验之总结。

供稿：宋薇

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍