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靶向治疗等全新手段出现后，NSCLC的MDT该如何适应变化、继往开来？

在非小细胞肺癌（NSCLC）之中，临床分期处于III期，也就是往往被称为局部晚期的患者，是一类疾病异质性极大、治疗模式和预后也有显著差异的患者群体，临床实践中往往根据患者是否可手术切除，对III期NSCLC进行划分，还往往需要外科、肿瘤内科、放疗科等多个临床科室和影像科、病理科等辅助科室通力合作，对患者开展有效的多学科诊疗（MDT）。

而随着NSCLC精准治疗的不断进步，III期NSCLC之中的EGFR突变阳性患者，也已逐渐可以被酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类靶向药所惠及。因此应用于不同临床场景时，如何最大化EGFR-TKI的治疗获益，尤其是将它融入现有的MDT诊疗体系，就成为了临床工作者将要面对的新课题。本文将结合既往临床经验和最新研究探索，对这一话题进行浅析。

对III期NSCLC患者，

“应MDT尽MDT”

就TNM分期而言，III期NSCLC患者可对应T1-4N0-3（均为M0）的各种情况，即患者原发肿瘤大小和淋巴结侵犯程度存在显著差异，因此可能被运用到的治疗手段和模式也是五花八门。例如可手术患者往往需经历术前新辅助化疗/放化疗+手术切除+术后辅助化疗的过程，不可手术患者则采用根治性/姑息性同步放化疗及免疫巩固治疗（PACIFIC模式）等^[1]。

正是由于患者情况差异显著，目前对于III期NSCLC患者的最优治疗模式，学界尚未达成完全一致。因此在理想状况下，每一例患者的治疗决策都应由MDT讨论后，临床实践中更是应争取MDT团队在治疗前，乃至诊断和临床分期阶段就参与决策^[1-3]，从而充分考虑各种可用的治疗手段，为患者争取最大的临床获益。

已有一些专门针对III期NSCLC患者的研究，提示MDT模式有助于加速启动治疗、改善患者生存^[4]。尤其是一项由中国台湾学者开展的回顾性分析显示，接受MDT模式治疗是III期NSCLC患者的独立预后因素，经MDT讨论后开始治疗的患者，中位生存期可达41.2个月，而未经MDT即开始治疗的患者中位生存期仅为25.7个月（P=0.018）^[1]，提示MDT对于改善III期NSCLC预后将是不可或缺的要素。

而EGFR突变阳性III期患者，相比III期患者人群又有所不同，尤其是EGFR-TKI的逐步应用，将会对临床治疗模式产生哪些影响？

围术期TKI靶向治疗，

或将成为改善患者预后的关键

III期NSCLC中可接受手术切除的，主要是IIIA期和少数符合手术条件或可转化的IIIB期患者。但既往患者术后存在极高的复发风险，有研究报告即使接受了辅助化疗/放化疗，IIIA期可手术患者术后5年内的复发率也达到60%以上^[5-6]。这对患者的预后显然极为不利，因此患者亟需比化疗更有效的新辅助/辅助治疗手段，以降低复发风险、提高长期生存率。

而在EGFR-TKI治疗晚期转移性患者大获成功后，真正确立EGFR-TKI辅助治疗地位的，是第三代EGFR-TKI奥希替尼的临床III期ADAURA研究^[7]。奥希替尼在研究中显著降低了IB-IIIA期（AJCC 第7版）EGFR突变阳性患者的疾病复发或死亡风险，相比安慰剂对照组表现出压倒性的疗效优势，甚至使该研究于2020年提前揭盲，国内外众多权威肺癌诊疗指南，也基于ADAURA研究高级别推荐了奥希替尼辅助治疗。

2022年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，更新的ADAURA研究最新数据（中位随访时间达44.2个月）则显示，奥希替尼使II-IIIA期患者的疾病复发或死亡风险降低77%（HR=0.23），IB-IIIA期患者的疾病复发或死亡风险降低73%（HR=0.27）。且按照AJCC/UICC第7或第8版分期，评估不同分期患者的治疗获益时，IIIA期患者的治疗获益都相对最为突出^[8]（见图1，以研究入组时采用第7版分期的相关分析为例）。

图1.奥希替尼辅助治疗对IIIA期患者有最明显的获益

除此之外，基于EVIDENCE研究结果，埃克替尼也在国内获批辅助治疗适应证。EVIDENCE是一项多中心、随机、开放标签、Ⅲ期研究，旨在比较埃克替尼与标准辅助化疗用于Ⅱ～ⅢA期伴EGFR突变NSCLC完全切除术后辅助治疗的疗效和安全性。主要研究终点为无病生存期（DFS）。研究结果显示，与标准辅助化疗组相比，埃克替尼组的中位DFS显著延长（22.1个月vs 47.0个月，HR=0.36，P＜0.0001）；埃克替尼组和标准辅助化疗组的3年DFS率分别为63.9%和32.5%^[9]。基于此，埃克替尼于2021年6月获NMPA批准，用于Ⅱ～ⅢA期（AJCC第7版）EGFR突变NSCLC术后辅助治疗。

因此，对于可手术的EGFR突变阳性III期患者，辅助靶向治疗应当成为经MDT讨论后，向患者推荐的标准治疗方案之一。

小结

III期NSCLC患者病情复杂、个体差异大的特点，意味着无法采用统一方案治疗所有患者。每一例患者都应进入MDT诊疗模式，基于检验检查结果进行充分评估后，决定最恰当的治疗方案。而EGFR-TKI类药物的应用范围不断拓宽，也意味着参与MDT诊疗的临床工作者需要“紧跟潮流”，快速了解相关研究进展，从而将研究成果快速转化到临床，转变为患者的治疗获益，为更多EGFR突变阳性III期患者提供治疗最优解。

参考文献：

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[4]Harbegue K, Mejri N, El Benna H, et al. Challenges in the management of stage III non-small cell lung cancer (NSCLC) within multidisciplinary team (MDT): A lung cancer center experience[J]. Annals of Oncology, 2019, 30(Supplement 2): ii35.

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[7]Wu YL, Tsuboi M, He J, et al. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2020;383:1711-23.

[8]Tsuboi M, Wu Y L, Grohe C, et al. LBA47 Osimertinib as adjuvant therapy in patients (pts) with resected EGFR-mutated (EGFRm) stage IB-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC): Updated results from ADAURA[J]. Annals of Oncology, 2022, 33(Supplement 7): S1413-S1414.

[9]ZHOU C, HE J, SU C, et al. Icotinib versus Chemotherapy as Adjuvant Treatment for Stage II–IIIA EGFR-Mutant NSCLC (EVIDENCE): A Randomized, Open-Label, Phase 3 Study[J].  J Thorac Oncol. 2021;16 (3): S232-233.

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