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从前沿到临床，多维度共话，2022基层肾癌诊疗规范化巡讲重磅召开！

故事 12-24 来源：医学界肿瘤频道

*仅供医学专业人士阅读参考

本次会议内容丰富，精彩纷呈，将推动基层肾癌规范化诊疗的前进步伐，更好地造福广大肾癌患者。

随着医学技术的发展以及新型治疗手段的研发，近年来我国肾癌患者的生存时间显著延长，但不同地区的诊断和治疗水平仍存在较大差异。北京科创医学发展基金会积极推动基层区域肾癌诊疗规范化水平的提升，于2022年12月启动 “2022基层肾癌诊疗规范化巡讲”项目，以系列线上网络直播的形式开展学术交流活动，期望搭建基层肾癌领域专家学者的交流平台，将精准的诊断以及规范化的治疗带给县域肾癌患者，推进医疗均质化发展。2022基层肾癌诊疗规范化巡讲项目启动会于12月13日在线上举行。本次会议由中国医学科学院北京协和医院纪志刚教授和平阴县人民医院董震教授担任大会主席，领域大咖与基层专家汇聚一堂，理论与实践与相结合，从前沿进展、诊疗规范到经典病例，各位与会专家展开了深入探讨与交流，共论学术进展，携手推动中国肾癌领域发展，为“健康中国2030”伟大战略的实现助力前行。

图1.纪志刚教授

图2.董震教授

肾癌诊疗前沿进展及全程管理策略

上海市第一人民医院刘志宏教授带来了《肾癌诊疗最新进展与趋势》的主题报告。刘教授指出，免疫治疗在肾癌中的应用正在从二线前移至一线，尤其在IMDC中高危患者中，靶免联合治疗相比单纯靶向或免疫治疗显示出显著的生存获益。此外，对于一线免疫治疗失败的患者，使用舒尼替尼等TKI作为序贯治疗依然可带来获益；而对于一线使用TKI治疗失败的患者，后线可选择免疫或免疫联合治疗。总体而言，在临床实践中，应根据患者的身体状况、经济情况及医生对药物使用的熟悉程度等综合考量，为患者选择合适的药物。

图3.刘志宏教授

曹县人民医院苏秋波教授分享了《晚期肾癌：全程管理，持续获益》的主题报告。苏教授指出，舒尼替尼等抗血管生成治疗是晚期肾癌初始治疗的主要手段，为大量患者带来获益。抗血管生成药物治疗进展后，序贯TKI较序贯mTOR治疗，患者生存获益更多，且TKI-TKI序贯治疗不存在毒性累积。由于肾癌的发生和发展高度依赖血管生成，且TKI治疗进展后仍有血管持续生成，因此在肾癌全程治疗中需要持续抗血管生成治疗（CAB治疗模式）。

阿昔替尼已纳入医保，适用于既往接受过一种酪氨酸澈酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌的成人患者。而且，阿昔替尼已获得中国临床肿瘤学会（CSCO）指南权威推荐用于TKI治疗失败的进展期肾癌，并获得卫健委《肾细胞癌诊疗指南（2022）》推荐用于进展期肾癌的后线治疗。研究显示，对于TKI治疗失败患者，阿昔替尼治疗的无进展生存期（PFS）达7.4个月，总生存期（OS）达20.1个月，客观缓解率（ORR）达11.3%，且安全性佳。

此外，一项意大利多中心回顾性研究比较了接受TKI-TKI-mTORi和TKI-mTORi-TKI两种全程管理模式治疗的晚期肾癌患者结局，结果发现TKI-TKI-mTORi组患者的PFS超过3年（36.5个月 vs 29.3个月），并获得目前报道的最长OS，达50.7个月（vs 37.8个月）。

由此可见，在临床实践中，临床医生应为晚期患者选择合理的序贯治疗方案，做好全程管理，从而提高患者生存获益。

图4.苏秋波教授

随后，河北黄骅市人民医院孙福祥教授和阳城县肿瘤医院卫兵教授针对以上两个主题报告，发表了个人见解及体会。

图5.孙福祥教授河北黄骅市人民医院

图6.卫兵教授阳城县肿瘤医院

晚期肾癌经典病例分享

龙江县第一人民医院田均伟教授率先分享了一例晚期肾癌病例。该患者4个月前在外院确诊为肾癌，因近日出现咯血来本院就诊。经过PET/CT、病理检查、免疫组化、超声等检查后，初步诊断为：1.肾恶性肿瘤；2.肺部继发性恶性肿瘤；3.颅内继发性恶性肿瘤；4.骨继发性恶性肿瘤；5.淋巴结继发性恶性肿瘤；6.高血压3级（极高危）；7.2型糖尿病。

根据2022版CSCO及美国国家综合癌症网络（NCCN）肾癌诊疗指南推荐，患者从6月30日开始使用舒尼替尼50mg qd （4/2给药方案）一线治疗。用药前，患者自述睡眠欠佳，有疼痛感，体重减轻，饮食不佳，二便不规律，出现咯血，夜间盗汗；用药后，患者睡眠有所改善，疼痛感减轻，体重无继续减轻，饮食尚可，二便规律。但遗憾的是，10月5日，患者咯血增加，疼痛感加强，骨痛增强，肺部疼痛增强，根据临床经验，疾病进展。

患者从10月5日开始接受阿昔替尼5mg bid二线治疗。用药前，患者睡眠欠佳，有疼痛感，体重减轻，饮食不佳，二便不规律，出现咯血，夜间盗汗，咯血增加，疼痛感加上，骨痛增强，肺部疼痛增强；用药后，患者整体状态改善，目前一切良好，饮食睡眠改善，咯血减轻，骨肺部疼痛感减轻，体重增加。截至目前，患者仍在持续获益中。

图7. 田均伟教授

潍坊市益都中心医院王朋教授分享了一例晚期肾细胞癌系统治疗病例。该病例为71岁男性，2021年4月诊断为左肾癌伴多发骨转移（cT1bN0M1 IV期）。患者于2021年5月15日开始予以骨转移灶姑息性放疗。期间经过颅脑+胸腹部强化CT、椎体穿刺病理活检、左肾肿物穿刺等检查，初步诊断为左肾透明细胞癌伴T8附件、右侧髂骨转移（cT1bN0M1 IV期，IMDC低危），并且疑似双肺转移。

CheckMate 214研究显示，对于IMDC低危人群, TKI单药一线治疗优于双免疫联合方案；且KEYNOTE-426研究中，IMDC低危人群接受TKI单药的疗效与免疫联合TKI方案相当。因此患者自2021年6月至2021年8月口服舒尼替尼（50mg qd d1-28 q6w）一线治疗，同时使用唑来膦酸。副反应为2级白细胞减少和1级疲劳。

2021年8月25日，胸部+腹部+盆腔强化CT检查发现疾病进展，且肝脏穿刺活检示左肝考虑为继发性透明细胞癌，目前诊断为左肾透明细胞癌伴T8附件、右侧髂骨、L4椎体、双肺、肝脏多发转移（cT1bN0M1 IV期）。

根据2021版CSCO肾癌诊疗指南及2021版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南推荐，并结合相关临床研究结果，该患者使用阿昔替尼5mg bid+信迪利单抗200mg q3w二线治疗，同时给予伊班膦酸钠。2021年10月29日，根据CT复查结果，疗效评价为疾病稳定（SD）。2022年1月26日，疗效评价为部分缓解（PR）。然而，左肺下叶后基底段新发结片状密度增高影，大小约2.3*1.5cm。经综合考虑后认为是免疫性肺炎（机化性肺炎），因此继续原方案治疗。2022年3月14日、2022年5月11日及2022年8月1日，疗效评价均为PR，并且随着治疗的持续，病灶持续缩小。至最后一次随访时，左肺下叶后基底段病灶几乎消失，证实了之前机化性肺炎的判断。

然而，患者2022年09月17日突发左侧肢体活动不灵，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，同时伴有刺激性咳嗽、咳痰，伴活动气促。颅脑强化MR示右侧基底节区长T2信号，弥散受限，符合急性脑梗死；复查胸部CT示双肺胸膜下斑片状密度范围较前增大，左肺舌叶上段肿块影，考虑为放射回忆性肺炎或免疫性肺炎。因此，患者停用阿昔替尼、信迪利单抗，给予甲泼尼龙60mg qd并逐渐减量，同时给予阿司匹林、他汀类药物、营养神经药物。治疗后患者炎性病灶消失，左肺舌叶上段肿块也基本消失，证实了之前肺炎的判断。目前患者停用信迪利单抗，接受阿昔替尼5mg bid治疗，甲泼尼龙已逐渐减量至12mg qd，同时继续阿司匹林、他汀类药物、营养神经药物治疗。