近日，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发布了2023版慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2023）。GOLD 2023对慢阻肺及急性加重定义、病情评估、初始治疗和随访期管理等做出较大修订，对我国慢阻肺诊疗实践具有重要指导意义。

为规范慢阻肺诊疗，推广早诊早治理念，《医师报》社连续多年策划“慢阻肺·大咖谈”专题报道系列。本期专访邀请上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科周新教授、北京大学第三医院呼吸与危重症医学科陈亚红教授、南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科蔡绍曦教授，剖析GOLD 2023更新要点，分享慢阻肺早诊早治策略，助推慢阻肺防控体系建设。

加强基层慢阻肺早诊早治能力

医师报：我国慢阻肺患者经常在出现明显的呼吸道症状后才就医，但遗憾地是错过了最佳诊疗时机。请问早诊早治对慢阻肺防控有何意义？

周新教授：如果把肺部比作衣服，可以说是“小洞不补，越烂越大”，因此早期慢阻肺治疗十分重要。然而，由于慢阻肺早期无症状或症状不典型，导致患者很少主动就医，往往错过最佳诊治时机。

研究表明，早期慢阻肺患者肺功能下降速率最快，慢阻肺早期是疾病干预的最佳时期^[1]。在早期慢阻肺治疗中，临床一般使用长效抗胆碱能药物噻托溴铵（LAMA），以缓解慢阻肺症状，延缓肺功能减退，降低急性加重风险，控制疾病进展。该药物现已纳入国家医保目录，显著降低了患者的经济负担。

推广慢阻肺早诊早治是利国利民的事，希望社会各界共同努力，提高大众对慢阻肺的认知水平，让老百姓对慢阻肺能像对高血压、糖尿病一样熟悉、重视！

医师报：基层地区是慢阻肺筛查和早期诊断的“第一线”“主战场”。请问如何提高基层地区的慢阻肺早诊早治水平？

周新教授：在基层地区，医护人员和患者对慢阻肺的认知普遍不足。据统计，慢阻肺在社区医院初诊时的误诊率为22.92%，漏诊率为22.09%^[2]。

未来，应联合学协会力量，加强基层医师培训，提高其对呼吸慢病早期筛查及干预能力。同时，应用人工智能、“互联网+”等信息技术，辅助肺功能检查与评估，提高患者依从性与管理效率。

为保证基层患者及时接受规范化药物治疗，基层地区还应配备慢阻肺治疗基本药物，包括支扩剂LAMA、双支扩LAMA+LABA，以及三联药物LAMA+LABA+ICS等。目前，这些药物均纳入国家医保目录，药物可及性显著提高，也降低了患者的经济负担。

GOLD 2023更贴近临床实践

医师报：GOLD 2023有哪些重要更新？对我国慢阻肺的临床诊疗有何指导？

陈亚红教授：GOLD 2023对慢阻肺的异质性和个体化评估与治疗有了更深入的认识，做出数项重要更新。譬如，GOLD 2023提出了慢阻肺新定义，强调了不同患者有不同的临床表现，在临床上需注意与哮喘的鉴别诊断；提出了基于危险因素的慢阻肺新分型，更加聚焦于慢阻肺的病因预防与危险因素干预，如戒烟、减少生物燃料暴露等；将原高风险的C、D组合并为急性加重E组，分为A、B、E三组，而不再区分症状多少；对慢阻肺急性加重的定义做出修订，明确了时间、诱因、症状，以及与其他疾病的鉴别诊断等；增加了慢阻肺筛查和病例发现的更新推荐，有助于临床医生发现并筛选慢阻肺人群，再进行肺功能检查确诊等。总体上，GOLD 2023更新后更贴近临床实践，有助于临床医生评估病情，进而指导诊疗方案的制定。

临床医生在诊治慢阻肺患者时应重视问诊基本功，特别是对于有危险因素的患者，要刨根问底仔细询问，然后进行准确的诊断与评估，判断患者是处于急性加重期还是稳定期，进而采取规范化干预措施，以逆转气流受限，延缓疾病进展。

医师报：在以改善呼吸困难为目标的随访管理中，GOLD 2023对于呼吸困难的患者不再推荐LABA+ICS和LABA+LAMA+ICS治疗，对此您如何解读？进行慢阻肺药物治疗有哪些注意事项？

陈亚红教授：在慢阻肺药物治疗中，临床一般将ICS与支扩剂联合使用，治疗症状较多的高风险患者。在随访药物治疗中，GOLD 2023不再推荐ICS+LABA方案，但对于已经使用的患者，若初始治疗有效可以继续使用。在撤除ICS时，应密切关注患者是否出现不良反应，当血EOS≥300 个/μl时撤除ICS会增加急性加重风险。

支扩剂是慢阻肺治疗的基础药物。研究显示^[3]，在疾病早期使用LAMA治疗可显著改善肺功能，延缓急性加重的发生。基于研究证据，GOLD 2023将LABA+LAMA双支扩剂推荐用于B组和E组患者的治疗。

在制定药物治疗方案时，临床医生不仅要根据指南考量药物的有效性和安全性，还应考虑我国不同地区的药物可及性、医保覆盖等因素。各级医联体应携手推进慢阻肺早诊早治，实现关口前移，共建慢阻肺“促防诊控治康”体系。

根据患者病情进行针对性药物治疗

医师报：2023 GOLD指出血EOS和急性加重史与ICS效果存在连续相关性，血EOS≥300 个/μl的患者使用ICS方可获益。请问对于不同类型的慢阻肺患者，使用ICS治疗应考虑哪些因素？

蔡绍曦教授：使用ICS治疗慢阻肺应综合考虑疗效与风险。实际上，我国EOS≥300 个/μl的慢阻肺患者数量并不是很多，对于大量EOS在100-300 个/μl的慢阻肺患者，是否使用ICS应综合考虑患者的急性加重史、哮喘史、过敏史等因素。对于E组高风险患者，双支扩是基石药物，也是GOLD 2023推荐的初始治疗选择，若给药后患者仍有呼吸困难等病情加重的现象，可在双支扩基础上增加ICS，进行LABA+LAMA+ICS三联治疗。

此外，GOLD 2023还强调了慢性支气管炎与慢阻肺的关系，以及粘液高分泌症状对疾病的影响。由于这类患者肺功能下降更快，并伴有气道黏液高分泌，使用LAMA治疗可在扩张支气管的同时，显著缓解黏液高分泌症状，效果得到临床实践的验证，也获得患者的积极反馈。

医师报：请问长效支扩剂在慢阻肺治疗中有何地位？对于早期慢阻肺患者，如何制定药物治疗方案以改善预后？

蔡绍曦教授：长效支扩剂的出现改变了慢阻肺治疗策略。以前，患者使用短效支扩剂，即使每天多次给药仍反复咳痰和活动后气促。后来，国内上市了长效支扩剂，如LAMA或LAMA-LABA等，显著提高了慢阻肺药物治疗效果。

对于不同病程分期的慢阻肺患者，应采用针对性药物治疗方案。研究发现，多达80%的慢阻肺患者处于早期阶段^[4]。对于大量的轻症患者，早期使用LAMA治疗可改善肺功能，延缓肺功能下降^[5][6]。作为LAMA的经典药物，噻托溴铵可持续改善患者肺功能，降低急性加重风险，显著延缓使用支扩剂后FEV1的年下降速率，且耐受性良好^[7]。

需要注意的是，临床医生在治疗慢阻肺患者时还应关注其他疾病，并及时与患者沟通治疗方案，采取应对措施保证整体治疗效果，提高患者获益。

参考文献：

1.Bhatt S P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191: 1

2.王凌伟, 陈荣昌. 基层慢阻肺早期筛查和早期诊断的现状与对策[J]. 中华健康管理学杂志, 2022, 16(4):217-221

3.Decramer M, et al. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1171-8.

4.Zhou Y, Zhong N S, Li X, et al. Tiotropium in Early-Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease [J]. N Engl J Med, 2017, 377(10):923-935

5.Fazleen A, Wilkinson T. Ther Adv Respir Dis. 2020;14: 1753466620942128

6.Singh D, et al. Respir Res. 2019, 20(1): 141

7.Zhou Y, et al. N Engl J Med. 2017;377(10):923-935 

仅供相关医学专业人士参考

排版：李慧

编辑：蔡增蕊