*仅供医学专业人士阅读参考

分期决定治疗，所以准确分期才有精准治疗。

在每一例癌症患者的诊断过程中，分期都是极为重要的一环。不同于普通人眼里癌症只简单分为“早期”和“晚期”，临床医生需要根据肿瘤大小及是否侵犯邻近器官、是否有淋巴结受累，以及是否发生远处转移三大要素，对患者病情进行更加精准的分期，从而基于分期评估病情严重程度、预测患者预后，分期还会对治疗方案的选择有极大的影响。

而在非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗中，准确分期更是至关重要。因为不同分期的NSCLC患者，相应的最适治疗模式很不相同，没能准确分期就会导致治疗方案选择的偏差，显然对患者是不利的。本文就将从NSCLC的现行分期出发，介绍分期基础知识及不同分期NSCLC患者被推荐的治疗策略。

非小细胞肺癌的最新分期标准是什么？

在本文开头就提到，临床医生对患者肿瘤进行分期，是基于肿瘤大小及是否侵犯邻近器官、是否有淋巴结扩散，以及是否发生远处转移三大要素，而医学专业层面最常用的肿瘤“TNM分期”法，也正是对应这三大要素，其中T指肿瘤（Tumor）大小及局部侵犯情况，N（lymph Node）指淋巴结受累，而M则对应远处转移（Metastasis）。

由国际肺癌研究协会（IASLC）在2016年正式批准通过，并于2017年1月开始使用的第8版NSCLC TNM分期系统中，具体的T分期、N分期和M分期标准如表1所示^[1]：

表1.第8版NSCLC TNM分期对T分期、N分期、M分期的定义

根据上述分期，临床医生又将进一步评定患者的临床分期，具体如表2所示^[2]，其中I/II期患者一般被归为早期，III期患者被定义为“局部晚期”，而存在远处转移的IV期患者则属于晚期，显然临床分期越靠后，患者的病情就越严重。

表2.第8版NSCLC TNM分期系统

不同分期的NSCLC该如何选择治疗策略？

明确分期之后的下一步，就是基于分期为患者制定合理的治疗方案，这也是国内外肺癌诊疗指南都强调的“分期治疗”原则。例如2022年版《中华医学会肺癌诊疗指南》^[3]就指出：

外科手术根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。

Ⅲ期NSCLC是一类异质性明显的肿瘤，根据国际肺癌研究学会第8版，分为ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期。ⅢC期和绝大部分ⅢB期归类为不可切除的Ⅲ期NSCLC，治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式。ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC的治疗模式，分为不可切除和可切除。对于不可切除者，治疗以根治性同步放化疗为主；对于可切除者，治疗模式为以外科为主的综合治疗。

Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗，建议在明确患者NSCLC病理类型（鳞状细胞癌或非鳞状细胞癌）和驱动基因突变状态，并进行美国东部肿瘤协作组功能状态评分的基础上，选择适合患者的全身治疗方案。

但不同临床分期的患者，可选择的治疗策略还不止上述原则中提到的方案。以下就按照早期、局部晚期和晚期的顺序，逐个介绍患者治疗策略。

1.早期NSCLC——以手术为主的综合治疗

分期处于I/II期的NSCLC患者，肿瘤大多侵犯范围有限，因此治疗的核心是根治性外科手术切除。但患者的分期、是否有高危因素或存在特定基因靶点等情况，会影响手术后的辅助治疗策略和选择，2022年版《中华医学会肺癌诊疗指南》^[3]具体推荐（此处主要针对实现完整切除且切缘阴性，即R0切除的患者）如下：

IA期患者一般术后无需辅助治疗；

IB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，对每例患者评估辅助化疗的益处与风险，有高危险因素者推荐进行术后辅助化疗；

ⅡA/ⅡB期患者推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗；

对发现EGFR敏感基因突变的患者，还可行辅助靶向治疗，其中基于ADAURA研究结果^[4]，IB-Ⅱ期患者可使用针对EGFR突变的第三代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类靶向药奥希替尼，Ⅱ期患者还可考虑第一代EGFR-TKI埃克替尼；

Ⅱ期驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%），可在铂类为基础的化疗后，接受PD-L1抑制剂阿替利珠单抗辅助免疫治疗。

而对少数不能手术或不愿手术的早期NSCLC患者，放射治疗中的立体定向体部放疗（SBRT）则是首选的治疗方法^[3]。大量研究显示，SBRT能够较好地控制患者局部病情，帮助一部分患者实现长期生存。

2.局部晚期NSCLC——依据是否可手术决定治疗策略对局部晚期也就是III期的NSCLC，首先要依据患者是否有条件手术对患者进行分类，然后各自选择合理的治疗策略。

（1）可手术患者

与I/II期患者相比，III期患者的肿瘤可能更大、侵犯邻近器官或淋巴结受累更多，导致手术切除的难度更高或更加复杂。因此手术前往往会对患者进行新辅助化疗/放化疗，以缩小肿瘤、降低患者临床分期，为手术创造更有利的条件，乃至降低手术后的复发风险，提高患者的长期生存率。而在手术和术后辅助治疗方面，III期患者可选择的治疗策略与I/II期患者区别不大，国内外临床指南均推荐，患者应普遍在术后接受含铂类药物的辅助化疗^[3,5]。此外，对检出EGFR基因敏感突变的IIIA期或ⅢB期（T3N2M0，AJCC第8版）患者，可选择奥希替尼、埃克替尼辅助靶向治疗；对驱动基因阴性但PD-L1阳性的患者，可使用阿替利珠单抗作为辅助免疫治疗^[3,6]。

（2）不可手术患者

不可手术III期NSCLC的标准治疗方案是根治性同步放化疗，对不能耐受同步放化疗的患者，也可进行序贯放化疗。而在结束同步放化疗后，还可使用PD-L1抑制剂度伐利尤单抗进行免疫巩固治疗，或使用化疗作为巩固治疗；此外，舒格利单抗可作为同步或序贯放化疗后的免疫巩固治疗^[3,6]。

3.晚期NSCLC——根据患者特点，细分治疗策略

晚期NSCLC的治疗以系统性药物治疗为主，决定药物选择的则是患者的癌症组织学类型、基因突变情况、PD-L1表达水平等，例如在一线治疗阶段策略如下^[3]：

对检出EGFR敏感突变的患者，可使用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼和阿美替尼进行靶向治疗；对存在ALK、RET等驱动基因突变，而且有药可用的患者，同样可以基于基因突变选择靶向药物。

对没有检出驱动基因的患者，则可以根据患者PD-L1表达水平，选择相应的免疫治疗方案。即PD-L1表达≥50%的患者，可使用PD-1/L1抑制剂（帕博利珠单抗/阿替利珠单抗）单药治疗；PD-L1表达<50%的患者，也可使用帕博利珠单抗单药，但PD-1/L1抑制剂联合化疗可能获益更大；患者也可选择使用贝伐珠单抗等抗血管生成类药物联合化疗，或仅接受含铂化疗。

接受一线治疗的患者出现疾病进展后，往往还可以接受二线、三线乃至后线治疗，具体治疗用药则应依据患者病情和既往治疗选择确定，还可积极参加临床研究。此外，如患者疾病进展的部位单一，临床医生也可能对进展部位采取手术或放疗处理。

总之，在临床实践中，应根据NSCLC患者的TNM分期等因素，为患者选择个体化的治疗方案，以确保患者更大程度获益。

参考文献：

[1].张用, 毕建平, 皮国良, 等. 国际肺癌研究协会第八版国际肺癌TNM分期修订稿解读[J]. 肿瘤防治研究, 2016, 43(4): 313-318.

[2].王鑫, 支修益. 国际肺癌研究协会 (IASLC) 第八版肺癌 TNM 分期解读[J]. 中华胸部外科电子杂志, 2020, 3(2): 706-776.

[3].中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）[J] . 中华医学杂志, 2022, 102(23): 1706-1740.

[4].Wu Y L, Tsuboi M, He J, et al. Osimertinib in resected EGFR-mutated non–small-cell lung cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 383(18): 1711-1723.

[5].Daly M E, Singh N, Ismaila N, et al. Management of Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline[J]. Journal of Clinical Oncology, 2022, 40(12): 1356-1384.

[6].中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南(2022).

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审批编号：CN-107795   过期日期：2023-3-20

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