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一文详解局部晚期肺癌临床治疗！

众所周知，肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤^[1]，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌的85%^[2]。与早期NSCLC不同，局晚期NSCLC（LA-NSCLC）分期复杂、异质性强，5年生存率仅为30%左右，是当前肺癌临床诊疗的难点^[3]。那么，究竟什么是LA-NSCLC？LA-NSCLC该如何治疗？本文带您一探究竟！

什么是局部晚期肺癌？

相关研究显示，接近三分之一的NSCLC患者确诊时即为局部晚期NSCLC（LA-NSCLC）^[2]。更加令人沮丧的是，大多数LA-NSCLC患者确诊时已失去了的最佳手术治疗机会，其规范的治疗措施是同步放化疗，但即便接受规范治疗，大多数患者仍会复发，5年生存率仅为15%~25%^[2]。

说了这么多，究竟哪部分肺癌患者是LA-NSCLC？临床上根据 TNM 分期——即肿瘤的大小位置（T）、周围淋巴结的转移情况（N）和远处器官的转移情况（M），将LA-NSCLC 分为IIIA、IIIB及IIIC期。

值得注意的是，NSCLC患者的预后往往随着TNM分期的发展而变差，与早期NSCLC患者相比，LA-NSCLC患者的5年总生存（OS）率显著降低^[3]（图1）。

图1.不同分期NSCLC患者5年OS率

除了基于TNM分期的病理分期外，LA-NSCLC还可根据能否进行手术切除治疗分为可手术或不可手术的LA-NSCLC^[2]。下面，本文将分别介绍可手术和不可手术LA-NSCLC的临床治疗策略。

可手术LA-NSCLC的临床治疗策略

《2022中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南》^[4]根据TNM分期（IASLC/UICC 第8版分期），将可手术IIIA期或IIIB期（T3N2M0）LA-NSCLC进一步分层，并分别推荐不同的治疗策略：

T3-4N1或T4N0非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵膈）：推荐手术（2A）类＋辅助化疗（1类）或根治性放化疗（Ⅰ级推荐）；新辅助化疗±放疗＋手术（2B），或根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-L1 TC≥1%）（Ⅱ级推荐）。

T3-4N1肺上沟瘤：推荐新辅助放化疗+手术+辅助化疗（Ⅰ级推荐）；根治性放化疗（Ⅱ级推荐）。

同一肺叶内T3或同侧肺叶不同肺叶内T4：推荐手术（2A类）＋辅助化疗（1类）（Ⅰ级推荐）。

临床N2单站纵膈淋巴结非巨块型转移（淋巴结短径<2cm）、预期可完全切除：推荐手术切除（2A类）+辅助化疗±术后放疗（2B类），或根治性同步放化疗（1类）（Ⅰ级推荐）；新辅助化疗±放疗+手术±辅助化疗±术后放疗（2B类）（Ⅱ级推荐）。

临床N2多站纵膈淋巴结转移、预期可完全切除：推荐根治性同步放化疗（1类，Ⅰ级推荐）；或推荐新辅助化疗±放疗＋手术±辅助化疗±术后放疗（2B类，Ⅱ级推荐）。

临床N2预期无法行根治性切除：推荐根治性同步放化疗（1类），或度伐利尤单抗作为同步放化疗的巩固治疗（Ⅰ级推荐）。

术后病理检测为EGFR敏感突变型：推荐根治性手术患者术后奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗（Ⅰ级推荐）。

那么，不可手术的LA-NSCLC又该如何接受治疗呢？咱们接着往下看！

不可手术LA-NSCLC的临床治疗策略

《2022中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南》^[4]根据东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）评分将不可手术的IIIA期、IIIB期、IIIC期LA-NSCLC进一步分层为PS=0~1和PS=2，并分别推荐不同的临床治疗策略：

PS=0~1：

Ⅰ级推荐：①多学科团队（MDT）讨论；②根治性同步放化疗：放疗（三维适形调整/图像引导适形调整放疗；累及野淋巴结区域放疗），化疗[顺铂+依托泊苷；顺铂/卡铂+紫杉醇；顺铂+多西他赛；顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞癌）]；③度伐利尤单抗作为同步放化疗后的巩固治疗。

 Ⅱ级推荐：①序贯化疗+放疗（2A类）：化疗（顺铂+紫杉醇；顺铂+长春瑞滨放疗：三维适形放疗）；②MDT讨论评价诱导治疗后降期手术的可行性，如能做到完全手术切除，诱导治疗后手术治疗。

Ⅲ级推荐：舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗。

PS=2：

Ⅰ级推荐：①单纯放疗：三维适形放疗；②序贯放疗+化疗：其中放疗包括三维适形调整/图像引导适形调整放疗、累及野淋巴结区域放疗；化疗包括卡铂+紫杉醇、顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）。

 Ⅱ级推荐：推荐单纯化疗或靶向治疗。常用化疗方案包括：①单药化疗（吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛、培美曲塞）；②联合化疗（培美曲塞联合铂类、培美曲塞单药、顺铂/卡铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或紫杉醇脂质体或长春瑞滨或培美曲塞等）。如果患者驱动基因阳性，则可选择相应的靶向药物。比如对于EGFR突变阳性的患者，常用靶向药物包括奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、阿美替尼等。

小结

尽管被称为“局部晚期”，LA-NSCLC的预后却十分不容乐观，5年OS率不足40%[3]。相比于大多数早期患者可以“一切了之”，晚期患者治疗的药物日益丰富，LA-NSCLC患者仍然在“夹缝中求生”。不过近年来随着靶向治疗和免疫治疗的快速发展，也有越来越多的LA-NSCLC能够从中受益。比如对于可手术的IIIA期或IIIB期（T3N2M0，AJCC第8版）LA-NSCLC患者，如果存在EGFR突变，那么术后接受奥希替尼或埃克替尼辅助治疗，则可以降低复发风险；不可切除的LA-NSCLC患者，在同步或序贯放化疗后，还可以选择度伐利尤单抗或舒格利单抗免疫巩固治疗，改善长期生存获益。

总之，随着医学技术的发展和各种新型治疗手段的不断研发，目前临床上对于LA-NSCLC也更加需要多学科诊疗团队的介入，充分评估LA-NSCLC患者的疾病特征，为患者制定个体化的综合治疗方案，进而确保患者更大程度临床获益。

参考文献：

[1]. 虞思来,倪建佼,朱正飞.免疫治疗时代不可手术局部晚期非小细胞肺癌的治疗:现状与展望[J].中国癌症杂志,2022,32(06):487-498

[2]. 闫兰芳, 武云. 局部晚期非小细胞肺癌治疗现状及展望[J]. 癌症进展, 2021, 19(19):5.

[3]. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, et al. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification[J]. Chest. 2017;151(1):193-203.

[4]. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南(2022).

审批编号：CN-107827 Expiration Date: 2023-3-26

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