现代外科手术中，任何手术都必须要麻醉。小到局部麻醉，大到全麻，都在扮演着重要的角色。
近些年，由于加速术后康复理念（ERAS）的普及，越来越多的麻醉医师认识到采用对全身影响小的麻醉相对有利于术后康复。尤其采取神经阻滞复合镇静或者全麻的方法，更是优势明显。
然而，我们需要强调的一点是：麻醉的目的固然是为了减轻疼痛，更重要的是手术安全，减少因麻醉可能导致的并发症。相较于麻醉方案的成功，患者的安全才是最大的。
本文盘点了神经阻滞麻醉中的注意事项，旨在提升大家的麻醉安全意识。
我们先来看一下什么是神经阻滞麻醉：
神经阻滞麻醉，指的是将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经的传导，使该神经所支配的区域麻醉。
麻醉中的注意事项有：
1.有高血压病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进病史的患者，指、趾端手术时，局麻药中禁用肾上腺素。
高血压病、心脏病，可能由于肾上腺素的入血而导致严重的高血压或者由于心肌耗氧量增加而诱发心脏病。肾上腺素属于升糖激素，可以抵抗胰岛素的敏感性，也就是削弱了胰岛素的降糖能力，而使血糖升高。甲亢患者使用肾上腺素，可诱发甲亢危象。肾上腺素对血管的收缩作用，可能导致指、趾端血管收缩或者闭塞、发生缺血事件，非常不友好。
2. 硬膜外阻滞时不宜一次使用全剂量，应分次给药，避免吸收过快而发生中毒。这一点是大家一定要注意的。尤其某些地区的高年资麻醉医师的一些习惯非常不好。也许是外科医生的巨大压力，有的麻醉医师在患者侧身位的时候就推注大量局麻药。这样的做法，严重失去了“试验剂量”的意义。
硬膜外常规给予试验剂量这一想法最初是由Moore和Batra于1981年提出的，他们推荐使用0.015mg肾上腺素混合45mg利多卡因作为单次剂量，以检查导管位置是否正确，该试验剂量的配方成为硬膜外试验剂量的经典配方。
特别提醒大家注意的是，试验剂量并不是为了检验硬膜外有效果。恰恰相反，试验剂量要没有效果才对。如果仅仅的3毫升就能出现麻醉平面，你还能觉得这根硬膜外导管在硬膜外腔吗？
另外，试验剂量还有一个重要的作用，检验硬膜外导管是否误入了血管。硬膜外腔内的静脉丛不同于身体其他部位的血管。如果是身体其他部位的静脉，注射3毫升利多卡因一般都不会有问题。但是，硬膜外腔内的静脉丛是通往颅内的。因为，有一些患者会因为硬膜外注射了很少的局麻药就出现了眩晕、耳鸣、嘴唇麻的局麻药中毒症状。
关于试验剂量，总结来说，只有注射完毕3毫升实验剂量后不出现或者出现并非腰麻效果的情况下，以及不出现局麻药中毒的情况下，才可以认为这根硬膜外导管所在位置可能位于硬膜外腔。因为，还有一种情况，硬膜外导管既不在蛛网膜下腔也不在血管内。因此，硬膜外给药的时候一定要提起十二分精神。如果必要，可以在实验剂量之后采取分次推注全量局麻药的策略。
3. 施行神经阻滞前必须熟悉局部解剖和病人全身情况，预防可能发生的并发症。这一点尤其要注意。目前，随着可视化技术的发展，有一种情况是必须要注意的。如果是高年资麻醉医师，超声会加强其对解剖结构的理解。如果是年轻医师，可能只会在超声下看解剖，离开超声就弄不清楚解剖结构，这是非常危险的。如果患者解剖正常还好，如果解剖异常或者穿刺过程中出现异常情况，可能一下子就乱了，甚至导致一些并发症。
4. 臂丛神经阻滞常用肌间沟法、锁骨上及腋路法。应依其适应证加以选择。禁忌双侧同时阻滞。肌间沟法应注意进针深度，防止造成全脊麻及颈段硬膜外阻滞。锁骨上法应防止发生气胸。腋路法应注意药物误入血管内。几种穿刺入路各有优点，不仅要根据临床需求选择，更要选择自己最熟练的穿刺路径。需要特别提示的是，即便是双侧腋路阻滞也不可同时进行。
5. 颈丛阻滞颈浅阻滞可双侧；颈深丛阻滞禁忌双侧同时阻滞，避免发生双侧膈神经或喉返神经麻痹，一旦发生应立即面罩给氧，人工呼吸，直至症状消失。需要说明的是，即便是颈浅阻滞也要留心是否有双侧阻滞的可能。一旦发现患者出现声嘶、呼吸费力、动作挣扎，要立即面罩加压。必要时，立即插管，不可抱有侥幸，呼吸无小事。
6. 肋间神经阻滞应在腋后线肋骨下缘进针，勿过深，以免刺破胸膜，甚至刺破肺而发生张力性气胸。关于肋间神经阻滞技术，一定要研究一下肋骨的特点。更要掌握肋间神经以及肋间动脉的走形规律。
肋间动脉的走向比较复杂，除第一、二肋间动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干以外，其他九对肋间动脉均来自于胸主动脉。各肋间动脉行于相应的肋间隙之内，由后向前，在肋间隙后部行于胸内筋膜和肋见内膜之间，到肋膈角附近穿行于肋间最内肌和肋间内肌之间，并紧贴肋沟前行。因此，肋间神经阻滞的位置最好在肋膈角之后的位置。否则，可能因为刺破动脉而出现难以按压的血肿或者大出血风险。
7. 股神经或坐骨神经阻滞应依手术部位予以选择，穿刺时有异感后或用神经刺激器证实后再注药。这个过程，要动作轻柔，不可暴力穿刺。另外要注意的是，坐骨神经粗大，需要保证药物浓度。
作者：河北省张家口市尚义县县医院 张红
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