不分严寒酷暑，无惧风霜雨雪，他带领着家医团队，从线上到线下，从指尖到身边，将百姓的健康状况时刻挂在心头，用心用情做好健康宣教和政策宣传，为居民提供个性化的精细指导，被居民们当作贴心挚友。对于老年患者和行动不便的居民，他与团队成员紧密协同各尽其职，及时上门开展诊疗、护理等服务，让“家庭病床”实至名归，让老人和患者家属安心无忧。
他就是建邺区南湖社区卫生服务中心内科主任、艺苑家医团队团队长党员冯晖。成为家医团队长6年来，他用实实在在的行动诠释着“健康守门人”的初心和使命，一步一个脚印走出家医签约服务的实践之路，谱写着一曲曲感人之歌，并多次荣获建邺区“十佳”家庭医生、建邺区卫健系统优秀共产党员、建邺区突出贡献奖等荣誉。近日，由南京市卫健委组织开展的“南京市优秀家庭医生团队长”评选结果出炉，冯晖以出色的成绩通过层层选拔，获得此项殊荣。
“用心指数”换来“满意指数”，
让家医服务走到百姓心坎上
建邺区南湖社区卫生服务中心是“全国百强社区卫生服务中心”、江苏省首批社区医院。多年来，中心一级科室齐全，二级科室不断发展，目前中心下设32个家庭医生团队，面向辖区8.2万余常住人口开展各类医疗健康服务。作为深入社区一线，走到居民身边的一支服务力量，家庭医生团队在其中发挥着不可忽视的作用，也担负着越来越多的责任。
自6年前带领家医团队起，冯晖就深知，家庭医生团队走出诊室，走进小区，最终也要走入百姓的心中。要想让家医签约服务成为越来越多老百姓的选择，就必须把服务做到群众心坎上，帮助百姓办实事解难题，做实做好家庭医生签约服务，切实提升群众对签约服务的获得感。
自组队以来，这支由全科医生、公卫医生、护士、药剂师等组成的家医团队，在队长冯晖的带领下秉承贴心服务理念，为签约居民提供全周期的综合健康管理服务。同时在日常医疗工作中严格把控医疗质量，不断提升自身业务素养，热情服务周边居民，通过家医签约的桥梁，带给签约居民以人性化、专业化的精细服务，赢得签约居民信任。团队还根据慢性病居民健康情况定期为居民开具健康处方，有针对性地进行健康指导，及时发现危重慢性病患者并安排转诊，为居民朋友们做好家庭健康知识科普宣教，并解答健康相关问题，切实履行健康守门人的职责。
做实做细“三级预防”和慢病精细化管理，
提升居民防病意识和健康素养
防治结合、以防为重。在实际工作中，冯晖将“三级预防”理念融入团队工作，面向辖区居民倡导“未病先防，已病防变”。同时，围绕合理膳食、全民健身、控烟、控酒、心理健康促进等专题，通过各种途径开展健康宣教，让健康知识普及到社区全人群。定期组织高血压、糖尿病患者开展自我管理小组活动。由自我管理经验丰富的高血压、糖尿病患者，教育和帮助身边的其他高血压、糖尿病患者，互相交流自我调节方法。在家庭医生的专业指导下，制定个体化的健康生活方式、血压、血糖控制计划。通过不懈地努力，辖区慢病自我管理小组活动开展地有声有色、卓有成效。
在此过程中，冯晖及其团队构建了覆盖线上线下的慢病精细管理机制。在线下，通过采取跟踪随访、并发症筛查、微信互动、与网格员互助、门诊就诊等多种途径，落实慢病患者精细化管理措施。居民可以与团队的全科医生预约门诊就诊时间，每周固定时间可到社区健康小屋测量血压，由家医团队员面对面进行健康咨询。对于重点人群及行走不便的在管居民，团队成员每季度上门随访指导。在线上，依托“艺苑社区公共卫生微信群”枢纽增加联系的紧密性，发布健康体检预约等服务信息，开展健康小知识等科普咨询，并对重点服务对象实施微信“点对点”家庭医生健康咨询、用药指导。
真情开展“家庭病床”与“互联网+护理上门服务”，
做百姓身边“医”靠
多年来，团队成员秉持仁心操守，倾注真情实意，将“互联网+护理服务”与家庭医生签约、家庭病床服务有机结合，为群众提供个性化、差异化的护理服务，深受辖区居民欢迎。
为长期卧床的患者，团队通过建立“家庭病床”，提供包括常规上门查床诊疗、上门检查、护理、治疗等服务，真正使患者足不出户、家有“医”靠，成为广受居民口碑赞誉的团队代表性服务项目。2022年，团队累计建立“家庭病床”达到17人次。
创新分类服务模式优化“院前急救+转诊服务”，
为生命健康保驾护航
“签约居民任何与健康有关的决策，均与家庭医生团队有着密切的关系。肩负责任使命让我不敢停留，只能马不停蹄向前奔驰。”冯晖感慨说，无论是在抗击疫情中，还是在急救处置中，家庭医生都是居民身边的“最后一道防线”，必须倾尽全力，为生命点亮希望之灯。
今年4月，签约居民宛师傅门诊取药，接诊过程中冯晖发现老人精神萎靡，测量血压低至80/40mmHg，结合心脏听诊及心电图报告，初步判断是心肌梗塞，冯晖果断依照应急策略，给予“一包药”应急处置，后通过绿色通道，转至医联体医院（南京市第一医院）进一步诊治。事后宛师傅激动不已，并亲手送上了锦旗。“作为全科医生，这样的案例是常见的。是我们家庭医生的责任心和爱心挽救了一条条生命！” 冯晖坦言。
百姓健康无小事，家医情怀显担当。“疾病的复杂性、不可预见性，需要我们全科医生进一步加强学习，提高诊治水平。”冯晖表示，家医签约服务代表着居民沉甸甸的信任，是百姓健康所系、性命相托，优秀家庭医生和团队不止要具备精湛的技艺，还要具有时刻为病人着想的情怀，不仅要及时了解病人的病情，还要了解病人的心情。只有把“签而有约，共享健康”的承诺做到实处，不断完善服务内容，提升服务质量，优化服务流程，提高诊疗技术，筑牢基层“医防结合”的“生命防线”，使签约居民尽可能在基层得到一站式诊疗服务，在持之以恒为民服务中播散医者情怀、践行家医担当。