开栏语：【邹旭诊室故事】栏目是广东省中医院重症医学科大科主任邹旭教授带领团队开办的专栏，将围绕邹旭诊室里发生的真实案例，有故事，有医生的建议和指导，有专业的医学剖析，同时介绍一些效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招，以达到养神健体、培育正气、提高抗邪能力的作用。
65岁的唐先生患有糖尿病、高血压多年，长期服用西药降血糖和控制血压，但是血糖、血压一直控制不佳，时好时坏。空腹血糖维持在12~13mmol/L，餐后血糖20mmol/L，收缩压一直维持在160mmHg左右，最高曾达180+mmHg。长年的高血糖高血压让唐先生神疲体倦，经常出现口干口苦，胸闷、心慌，睡眠质量也很差，让唐先生痛苦不堪。于是来到广东省中医院邹旭教授门诊就诊。
初诊时症见：精神疲倦，乏力，晨起口干口苦，平素易发口腔溃疡，胸闷，心悸，空腹时胃饥饿感强烈，下腹胀，下肢畏寒，纳可，睡眠欠佳，大便不畅，舌暗红苔黄腻，脉弦滑数，双关动。体重110kg，腹型肥胖，近期空腹血糖12mmol/L，餐后血糖21mmol/L，血压158/83mmHg。
邹旭教授通过经脏辨证，结合患者症状体征，考虑病属太阴湿热，阳明少阳郁火，病位在脾、胃、胆、三焦，病机为胃热脾虚，三焦郁火，治以清热燥湿，解郁泻火，方选大黄黄连泻心汤泻热消痞、归一饮升发阳气、柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫；加芒硝润燥软坚，与大黄相须为用，泻下攻积；泽泻、猪苓、茯苓利湿渗湿；黄柏清热燥湿，泻火解毒；金盏银盘清热解毒，凉血止血；赤芍凉血散瘀，川芎、延胡索活血行气，香附疏肝理气；吴茱萸、小茴香温肾暖肝，散寒止痛。继续服用降压药和降糖药，并嘱患者控制体重，多晒太阳，每天跑步20~30分钟。
两个月后复诊，患者精神较前改善，睡眠好转，胸闷减轻，近期空腹血糖5.9mmol/L，予续服前方。两年间唐先生坚持每1~2个月复诊，均以上方为基础，随证加减，并坚持锻炼、晒太阳，定期监测血糖，空腹血糖基本控制在5.7~5.9mmol/L之间。
两年后复诊，唐先生的精神状态明显好转，现左胸胁麻木感，下腹稍胀，口腔溃疡较前发作减少，睡眠明显改善，舌暗嫩苔薄白，脉弦滑而有力。自诉体重已从两年前的110kg减到87kg，空腹血糖基本控制在6mmol/L左右，测血压132/78mmHg。
邹旭教授考虑患者湿热及三焦郁火已祛除大半，目前脾虚及痰瘀症状突出，遂在前方基础上去熟附子、金盏银盘、柴胡、黄芩，加红参健脾益气，白术补气健脾；酒川牛膝、水蛭活血逐瘀通经；瓜蒌皮、薤白通阳宽胸；枳实化痰消痞，桔梗宣肺祛痰。鉴于患者血糖控制可，邹旭教授将降糖药格列齐特缓释片由原来的每天60mg减为每天30mg。
近期复诊，患者精神佳，无胸胁不适，晨起口苦，舌红苔白腻，脉滑。诉现空腹血糖基本在6mmol/L以下，糖化血红蛋白6.1%，血压收缩压控制在140~150mmHg，体重近期在80~90kg之间波动。邹旭教授上方基础上加渗湿和里汤加强祛湿和中，嘱患者继续减肥，加强锻炼和晒太阳，并予院内制剂“疏肝降脂片”疏肝养肝，清热利湿，“和肥气胶囊”健脾益气，化浊降脂，配合此两种中成药辅助减肥。
肥胖与2型糖尿病
2型糖尿病（T2DM）是在遗传、环境等因素的共同作用下，由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起的，常伴随着肥胖发生。
研究表明，肥胖是T2DM发病早期的重要临床体征，同时也是促使2型糖尿病进一步发展的“关键”一环。关于肥胖诱发糖尿病的机制，目前认为可能是因为肥胖人群体内的脂肪细胞较正常大，胰岛素受体在细胞表面密度变小，以致机体对胰岛素的敏感性降低，长期的胰岛素抵抗引发T2DM。
一项基因多态性研究发现，基因UCP3为T2DM的保护因素之一，可能通过调节胰岛素以降低患T2DM的患病风险。
此外，有研究表明UCP3蛋白能够影响体内脂肪酸代谢、能量平衡及胰岛素敏感性调节，肥胖型T2DM的微血管、周围神经、下肢血管病变发生率均较高。由此可见，肥胖会增加T2DM的患病风险，也是诱发某些T2DM并发症的危险因素，故防治T2DM中，干预肥胖是重中之重。
糖尿病在中医属于“消渴”范畴，其基本病机为阴虚燥热。
中医认为，饮食失节是导致消渴的重要病因，过食肥甘厚味、辛辣香燥之品，易伤脾胃，致运化失职，湿浊内生，湿热内蕴，伤津耗液，而致口渴多饮。《素问·奇病论》中:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
黄连类方治疗2型糖尿病
邹旭教授在临床上发现，2型糖尿病患者属于胃热者占了相当比例，而这类患者往往体型肥胖。“肥人多痰湿”，中医认为，肥胖的发生与过食肥甘厚味导致体内堆积过多膏脂密切相关。痰湿久停，郁而化火，伤津耗液，发为消渴。
因此，邹旭教授指出，2型糖尿病患者要尤其注重减肥，治疗上强调清热燥湿泻火，临证上，邹旭教授常用黄连类方治疗糖尿病属胃热炽盛者，如葛根芩连汤、大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤等。
黄连，苦，寒；归心、脾、胃、肝、胆、大肠经；具有清热燥湿，泻火解毒的功用。
黄连用于治疗消渴的历史悠久，早在魏晋南北朝时期，《名医别录》就记载了黄连可“止消渴”。黄连及黄连类方治疗消渴都是基于糖尿病“中满内热”的早期病机，清热燥湿解毒而发挥止消渴的功效。
现代研究表明，黄连中的有效成分小檗碱、黄连多糖、生物碱等都有降低血糖的作用。
葛根芩连汤能够有效改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢、改善氧化应激等；还能够通过调节肠道菌群起到降低血糖的作用。
实验研究表明，大黄黄连泻心汤可以降低T2DM大鼠血糖、血脂，调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗(IR),增加胰岛素敏感性，保护胰岛β细胞，改善细胞结构。
黄连解毒汤临床应用或联合基础降糖药物，可降低肥胖T2DM患者血糖血脂，减轻体重，保护胰岛β细胞功能。
此案患者中，邹旭教授用黄连清热燥湿，用量从5g逐渐增加到15g，配合大黄、芒硝等泻下攻积之药，导邪热从大便而出，并嘱患者坚持减肥。唐先生体重减下来之后，体内湿热痰火得以清除，因此血糖能控制在理想水平。
减肥控制2型糖尿病的要点
2型糖尿病的发生与不合理的生活饮食习惯密切相关，尤其是过食肥甘厚味，导致体型肥胖。因此，邹旭教授特别强调肥胖型2型糖尿病患者控制体重的重要性。研究发现2型糖尿病患者只要努力将体重减轻5%~10%，就可以在改善血糖、血脂等方面收到确切的益处。那么在日常生活中，我们又该如何通过减肥来达到调控血糖的目的呢？
1.饮食清淡
很多糖尿病都是“吃出来的”。糖尿病患者平日应注意饮食，不饮酒，少食肥甘，不偏食，不挑食。多吃粗粮和膳食纤维丰富的食物，荤食多瘦少肥，多鱼少肉。尽量少吃油炸、烧烤食物，而适当增加蒸煮类食物。
2.跑步晒太阳
跑步和晒太阳都可以出汗，中医称汗孔为“气孔”、“玄府”、“鬼门”等，《内经》将发汗称之为“开鬼门”，是中医祛邪外出的重要方法之一。跑步和晒太阳，可以将体内的痰湿邪火通过出汗的形式排出体外。邹旭教授建议每天慢跑20~30分钟，在太阳下锻炼效果更佳。
3.保持大便通畅
生理情况下，大便时人体排出体内糟粕的主要途径之一，病理情况下，大便也是祛邪外出的重要方式。对于肥胖型2型糖尿病患者而言，保持大便通畅，可以使得体内邪火有出路，邪火得泻，才能除消渴。邹旭教授建议平时可以适当食用坚果、香蕉、苹果等水果等，并且每天要有一定的运动量，以加强胃肠动力，有利于保持大便的通畅。
4.穴位按摩
糖尿病患者平时可以按摩合谷穴、曲池穴、降糖穴和代谢穴，合谷、曲池是“开鬼门”在针灸上的运用。而降糖穴和代谢穴，顾名思义，此两个穴位可以降糖和调节代谢，邹旭教授临床上常用这两个穴位降糖。降糖穴：此穴位于前臂掌侧，腕关节至肘关节的下1／3处。代谢穴：小腿内侧正中线，内踝尖上8寸，胫骨内侧缘后际，与足厥阴肝经的交会点。
邹旭，主任中医师，教授，博士生导师，广东省中医院重症医学科大科主任、胸痛中心主任。国医大师邓铁涛教授学术经验继承人，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才，广东省名中医。擅长中医药治疗急危重症、心血管疾病、传染病及疑难杂病。主编专著11部，先后主持多项国家级、省部级课题，多次参与获得广东省科学技术一、二、三等奖。
担任国家援助湖北第四支中医医疗队广东团队领队、武汉雷神山医院C6病区负责人，所在雷神山医院医疗队获得中共中央宣传部“时代楷模”称号。作为国务院联防联控机制专家组、国家卫健委新冠肺炎重症救治专家组、国家中医药管理局中医疫病防治专委会成员，广东省新冠肺炎中医药防治专家组副组长，逆行河北、云南、福建、陕西、海南、四川等地，2022年初作为中央援港抗疫中医专家组成员赴港，2022年11月作为医院医疗队队长整建制接管广州琶洲方舱医院D19舱，得到患者和中西医同行的认可。
获中华全国总工会“全国五一劳动奖章”，中央文明办、国家卫健委“中国好医生”，人民网“人民好医生-医学人物特别贡献者”，广东省委省政府“广东省抗击新冠肺炎疫情先进个人”， 广东省委宣传部省卫健委“广东好医生”，广东省卫健委“抗击新冠病毒COVID-19最美逆行者”，广东医师协会“广东医师奖”等荣誉称号。
供稿：广东省中医院岭南邓氏内科流派传承工作室
邹旭广东省名中医传承工作室
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