在接受外科手术时，全麻状态的患者往往需要呼吸机支持呼吸，可当手术对象是一名低龄儿童，且孩子本身就有巨大的纵隔肿瘤挤压呼吸、循环时，不仅对手术团队带来了极大的影响，也特别考验麻醉医生的管理水平。

近日，广东省人民医院麻醉科副主任医师农丽丹成功为1名7岁儿童的巨大纵隔肿瘤切除手术实施气管插管全身麻醉，成功为巨大纵隔肿瘤患者“拆弹”保驾护航。

小小纵隔上长出巨大肿物

手术之前仔细评估了麻醉风险

“你多大”

“7岁。”

“阿姨抱着你打针好吗？阿姨知道你最勇敢了。”

近日，麻醉科农丽丹副主任医师在术前访视病人时，七岁患儿小熙（化名）引起了她的极大关注。

小家伙一年前开始感觉胸前区痛，当时在外院做心脏彩超和心电图未发现异常。最近小熙运动后再次出现剧烈胸痛，在当地做了CT诊断为“前纵隔巨大肿瘤，心肺明显受压”，家长为求手术治疗带他入住广东省人民医院胸外科。复查影像显示肿瘤大小为131mm x 62mm，足有两个网球大小，而且邻近上腔静脉，导致气管受压变扁，心脏受压，右肺组织也因受压膨胀不全，左侧胸腔还有中量积液。

儿童巨大纵隔肿瘤较为罕见，纵隔肿瘤由于发生部位及大小的不同可压迫周围器官而呈现不同程度的临床表现，尤其压迫呼吸道和心脏大血管的前中纵隔巨大肿瘤在麻醉诱导过程有着严重并发症和很高的死亡率。小熙的肿瘤相当于两个网球大小，已经使气管受压变形，麻醉诱导后有可能出现气管塌陷，无法通气导致窒息。肿瘤临近大血管，肿瘤分离切除的过程中有可能发生血管撕裂大出血。而肿瘤压迫心脏、肺脏则很可能术中会出现心律失常、心肺损伤等情况。再加上术前已经存在的肺不张、胸腔积液，对麻醉诱导、术中管理和麻醉后复苏都是极大的挑战。

因此，术前麻醉科农丽丹副主任医师和主刀张冬坤副主任医师针对小熙病情和手术方案进行了详细讨论，借助CT等影像学检查手段提供的可靠信息和小熙及家属的病情描述，对疾病进展进行了充分评估，分析心肺的受累情况，并根据术前、术中、术后有可能发生的紧急情况制定了完善的麻醉计划及术中可能出现意外情况的紧急预案。 

全程呵护确保手术成功

多学科联手成功摘除巨大肿瘤

在外科医生看来，手术还有大小之分，但在麻醉医生看来，麻醉没有大小差别，麻醉药物一用上都一样。再短的手术，麻醉药物给入人体后所发生的，血药浓度变化大致是一样的，所需要的生命监测也是大致一样的。这也决定了麻醉医生不仅需要提前预判好患者在手术中可能遇到的各种风险并提前干预。当术中出现状况时，也需要临机应变迅速干预。“患者是一个儿童，缺氧、失血过多后的耐受要比成人差许多，这些都需要我们准备好提前预案，确保整个手术过程中的安全。”

手术当天，麻醉诱导后农丽丹副主任医师和李海风主治医师使用可视化设备为小熙进行气管插管，维持气道通畅，并在超声引导下精准定位实施颈内静脉穿刺置管以及桡动脉穿刺置管。一旦出现了心率上的较大变化，就立即短期暂停外科团队的操作，或用药物维持住小家伙的心率，或者等待其心率、循环恢复到正常阈值。

胸外科张冬坤副主任医师联合心外科李欣副主任医师为小熙施行纵隔巨大肿瘤切除术，两名外科专家联手分离好肿瘤与核心血管、组织的边界，完整的摘除肿瘤。麻醉专家们仔细地观察着小患者的呼吸、循环、心率等核心指标和生命体征，用麻醉药物、心血管药物和液体管理等手段调控手术中的心率血压变化，维持血流动力学平稳，并实施肺保护通气策略。一旦出现了心率上的较大变化，就立即短期暂停外科团队的操作，或用药物维持住小家伙的心率，或者等待其心率、循环恢复到正常阈值。

手术历时3小时左右，两位优秀的外科医生同心协力、配合默契，完整切除巨大肿瘤。为应对正中劈胸造成的剧烈疼痛，农丽丹医师采用多模式镇痛方案为小熙实施了术后镇痛。 

小熙术后转入儿科重症监护病房，当天清醒后即拔除气管导管并持续观察肺复张情况。第二天农丽丹访视时小熙情绪稳定，小家伙自述伤口不痛，可用平板电脑看动画片，并可用手机与家长通电话。术后的病理结果也提示，小家伙的胸腔外、纵隔处的巨大肿瘤为良性畸胎瘤，经手术完整切除后已无复发风险。 

经过监护室的精心治疗和护理，小熙肺不张的情况得到快速改善，术后第五天转回普通病房，目前已康复出院。