“徐阿姨，你今天的空腹血糖11.3，要注意控制饮食，樱桃不能多吃。”5月17日一早，城阳区夏庄街道山色峪社区联合卫生室的乡村医生孙黎明换上家庭医生的蓝马甲，上门为社区居民徐翠菊健康查体。这名瘫痪在床10多年的七旬老人，如今有了自己专属的家庭医生团队来守护健康。
2024年5月19日是第14个“世界家庭医生日”，主题为“健康控体重 健康长相伴”。17日下午，市卫生健康委在城阳区举办全市“世界家庭医生日”暨家庭医生签约服务集中宣传月启动仪式。记者获悉，截至目前，青岛共有家庭医生7509人，已组建家庭医生团队2453个，每个团队当中都有二级以上医院的专科医生参与。截至2023年底，老年人、儿童和慢性病患者等重点人群签约率达到75%以上。家庭医生已经走进群众的生活，真正成为家门口的健康“医”靠。
提升家庭医生签约服务纳入市办实事
近年来，高血压、高血糖、高血脂和慢阻肺(“三高一慢”)等疾病带来的经济负担和社会负担日益加重，老年人、慢性病患者等重点人群对健康管理服务的需求不断增强。2016年，青岛在全省率先开展家庭医生签约服务，并出台了部分慢性病患者免费服药、延伸处方、长处方等惠民政策，对不同人群和不同病情，明确相应的签约服务内容和服务标准，并改革基层医疗卫生机构的人才队伍、绩效考核、薪酬政策等，提高各方参与签约服务的积极性。
2024年，青岛将提升家庭医生签约服务纳入市办实事，提出年底前65岁以上老年人签约率达到75%，服务“三高一慢”患者25万人以上。青岛将进一步加强家庭医生及团队的服务能力建设，实现优质医疗资源充分下沉，让三级医院专家加入家庭医生团队，共同为签约居民服务。青岛将推动紧密型城市医疗集团和紧密型县域医共体牵头的三级、二级医院预留门诊号源，由家庭医生(团队)为辖区常住居民提供上级医院专科门诊预约服务。青岛还将建设全市统一的“互联网+”家庭医生服务智能化信息平台，推动高质量“互联网+”家庭医生服务。
36名高级职称专家入驻家庭医生团队
推动三级医院专家加入家庭医生团队，是提高家庭医生及团队的服务水平、推进分级诊疗的关键一步。市南区的尝试可圈可点。
“尹大爷，您的血糖一直不稳定，目前看治疗效果并不理想，需要住院做一下全面调理。”近日，青大附院内分泌科徐丽丽博士作为福清路社区卫生服务中心家庭医生团队成员，前来为患者看诊。根据徐丽丽的诊断，家庭医生姜海借助青大附院分级诊疗管理系统为社区预留的专家号源，将有需要的患者上转到青大附院内分泌专家门诊治疗。此举既为社区居民提供了便利，省去了他们上网“抢”专家号的辛苦，更让他们在三甲医院有了“自己人”，提升看病就医的体验感。
记者从市南区卫生健康局获悉，2023年8月，青岛市首个“1+1+1”家庭医生服务团队在河南路社区卫生服务中心签约成立，青大附院王颜刚专家团队名医工作室同步“落户”，青大附院“知名专家号源直挂”服务落地开花。此后，青大附院36名有高级职称的医护专家下沉河南路、巢湖路、福清路和黄县路等社区卫生服务中心家庭医生团队，开展定期巡诊和基层坐诊。他们与社区卫生服务中心原有家庭医生、市南区中西医结合医院专科医生共同组建家庭医生服务团队，为社区群众提供更有针对性的签约服务。
2023年10月，市南区医疗健康集团(青岛大学附属医院市南医疗健康集团)成立，成为全省首个实体化运行的紧密型城市医疗集团。该集团充分发挥青岛大学附属医院的引领作用，为居民提供管理同质化、服务同质化、质量同质化的全方位全周期健康服务。目前，青大附院“下沉”专家已累计接诊社区患者3198人次，线上线下培训基层医护人员1600余人次。随着5G远程超声诊断服务全面铺开，30名患者在基层医疗机构享受到了青大附院专家远程实时影像报告解读服务。
依托“1+1+1”家庭医生服务新模式，市南区先后创建了4个整合型医疗卫生服务健康小区，以小区为单位制定个性化的健康服务包，更好地满足居民多元化的健康管理需求，基层首诊为前提的分级诊疗模式在小区内落地。截至目前，市南区家庭医生签约服务覆盖率达47.12%，其中，65岁及以上老年人签约率达到53.35%。
家庭医生团队助力“三高一慢”筛查落地
针对“三高”疾病高发的现状，青岛首创“三高共管”服务模式，更率先将“三高一慢”筛查列入2023年市办实事。2024年，“三高”并发症筛查和慢阻肺人群随访，做实老年人签约服务，仍然是青岛家庭医生服务的重点。记者在城阳区夏庄街道山色峪社区探访发现，村卫生室、社区卫生服务中心和三级医院协同诊疗模式，赋能家庭医生团队，助力“三高一慢”筛查在社区落地落实。
孙黎明从2011年开始担任山色峪社区联合卫生室的乡村医生，见证了家庭医生签约服务给社区带来的变化。山色峪社区有3100多名居民，其中大部分是老年人。他们常年辛苦劳作，且缺乏健康意识，高血压、糖尿病、慢阻肺等疾病高发。“患病后，很多老人不舍得花钱去医院检查，将小病拖成了大病，有些老人甚至最后因为卒中或心梗后遗症瘫痪在床。”孙黎明说。
“三高一慢”免费健康筛查成为居民们走进卫生室接受健康管理的契机。城阳区人民医院的专科医生和夏庄街道社区卫生服务中心的3名医护人员下沉到山色峪社区联合卫生室，让孙黎明的家庭医生团队“如虎添翼”。居民不仅可以在卫生室的“三高之家”完成量血压、测血糖等常规检查，35岁以上的居民还可以免费筛查冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症，并接受肺功能检查，实现慢阻肺的早发现早治疗。通过这次大规模的健康筛查，很多居民被查出健康隐患，并上转到上级医院及时治疗。享受到实惠的居民对家庭医生签约服务的认可度越来越高，健康筛查的结果也成为孙黎明完善居民健康档案，在日常工作中开展健康管理的抓手。“目前，山色峪社区已经有2900多名居民签约家庭医生服务，我和同事除了在卫生室为居民服务外，平均每天都要上门走访两到三名行动不便的居民，开展慢病管理和健康筛查。”孙黎明说。
在200多个家庭医生团队的共同努力下，城阳区其他社区的健康管理形势也在发生可喜的转变。截至目前，城阳区家庭医生服务已签约老年人、妇女、儿童、慢性病患者等各类重点人群25万余人，服务“三高”患者6万余人。签约居民对家庭医生服务的认知度和满意度越来越高，对基层医疗卫生服务的信任度逐年上升，分级诊疗成果已逐步显现。