求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

中医治疗湿疮多以清热利湿止痒为主要治法，临证多用龙胆泻肝汤、四妙散、萆薢渗湿汤等处方，然而临证的复杂性决定了该病并非单一的湿热下注便能囊括所有病机。本案从中焦脾胃论治阴囊湿疮，虽未用清热利湿之法，亦能使五年顽疾两诊即瘥，现整理分析如下。

梁某，男，54岁，2022年3月22日初诊。主诉：反复阴囊瘙痒5年余。患者5年前无明显诱因出现阴囊瘙痒，曾于外院就诊治疗（具体不详），效不显。现阴囊瘙痒反复，夜晚为甚，局部无红肿渗出，进食辛辣食物后加重。手足温，咽干咽痒，睡眠尚可。食欲亢进，腹部胀满，嗳气、无反酸，稍口干苦，易口气臭秽，口腔溃疡。平素喜喝凉茶。大便黏、偏烂，日1解，小便可，无夜尿。体形偏胖，腹部隆起，脸色、唇色晦暗，面部黄斑甚多，大鱼际及指端见散在色暗瘀络，舌淡暗、苔黄白腻，眼睑淡，脉浊、右关脉动。

中医诊断：肾囊风（胃热脾湿证）。

西医诊断：湿疹。

治法：清胃除热，温脾化浊。

处方用生姜泻心汤：清半夏20g，炮姜10g，炙甘草15g，黄芩15g，黄连5g，人参15g，大枣25g，生姜25g，北沙参15g。10剂，水煎服，日1剂。

4月7日二诊：服药后阴囊瘙痒、腹部胀满感明显改善，口腔溃疡好转，近期大便次数较前增多，肠鸣频，食欲亢进减轻，口唇、指端瘀暗改善，体重减轻3kg，舌淡红、苔薄白，关脉动改善，脉滑。

处方：①前胡苓桂术甘汤：前胡25g，生姜25g，枳壳15g，清半夏25g，白术20g，茯苓25g，桂枝15g，炙甘草15g。7剂，水煎服。②外台柴胡茯苓枳术汤：柴胡20g，枳壳10g，茯苓20g，白术10g，生姜15g，麦冬10g，人参10g。7剂，水煎服。以上两方交替服用。

后续随症转以小柴胡汤合五苓散等处方，并嘱患者配合素蔬饮食。6月2日患者再次就诊，神采奕奕，诉服药后至今体重减轻8kg，腰围较前缩小5cm，阴囊瘙痒已无，自觉身心较前清爽。

按 阴囊湿疹多表现慢性症状，长期搔抓和摩擦导致局部皮肤苔藓样变，奇痒无比，反复发作，迁延不愈，严重影响患者的生活质量。中医认为湿热浸淫为其主要病机，然而对于顽固性湿疹，常规的清热利湿并不能奏效，需细辨患者四诊信息，详参病机，方可一招制敌而得奇效。

该案患者反复阴囊湿疹五年余，屡治无效，四诊合参：望诊可见患者形体偏胖、腹部隆起，面色、唇色晦暗明显，且面有黄斑，大鱼际、指端络瘀，一派瘀浊之象；问诊得知患者食欲亢进、嗳气、口干苦、口气臭秽、口腔溃疡，而大便烂、黏，易腹胀，为寒热错杂，水火之邪并俱；切其脉知其脉浊、右关脉动。本人近年跟随“长桑君脉法”脉学体系创始人李树森老师学习，重视脉法中“抓独”，以便在临床中快速抓住病机。《黄帝内经·素问》言：“帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”《伤寒杂病论》言：“阴阳相搏名曰动。”李树森强调，抓到“动脉”提示为阴阳相搏，腑与脏搏，腑热脏寒，腑实脏虚，此即《内经》所言“阳道实，阴道虚”。右关所候乃脾胃，脾胃互为表里之脏腑，胃为阳腑，腑病多实，病多热化、燥化；脾为阴脏，脏病多虚，病多湿化、寒化。诚如清代医家林佩琴在《类证治裁·饮食》云：“胃强而脾弱，则消谷而便溏。”患者胃中热盛，胃之受纳腐熟功能亢进，则食欲亢盛、咽干咽痒、口干苦而口气臭秽；脾气虚寒不能升清，运化水液之功异常，津液停滞而成湿邪，湿邪下注，致大便稀溏、阴囊湿疹、夜间加重；湿邪黏滞，而见形体偏胖，腹大便便、面色晦浊；湿浊阻滞血脉，壅滞脉管而见脉浊；水病及血，湿瘀互结，而见患者面色晦浊、指端瘀络；水热之气上蒸于舌，而见舌暗淡、苔黄白腻。故患者病机乃以胃强脾弱、胃热脾湿为本，以湿瘀互结为标。

病机既明，则遣方有法。胃强脾弱之证，可予泻心类方。《伤寒论》中半夏、生姜、甘草三泻心汤各有所长，其中以生姜泻心汤所针对病机更偏向于脾虚水停。故首诊予生姜泻心汤，寒热并用、燮理水火、清胃温脾，方中生姜温中化饮、炙甘草补脾和中；佐以北沙参、人参、大枣甘和益气以补脾虚；改干姜为炮姜，药性更平，以温中散寒；半夏散结化饮；黄芩、黄连苦寒泻热，诸药相配，辛开苦降，清热而不伤脾损正，温中而不助热留邪。

二诊时患者反馈阴囊瘙痒、腹部胀满感、口腔溃疡、食欲亢盛明显好转，视其口唇、指端瘀暗改善，面色较前清亮，舌脉亦随着转佳，盖胃强脾弱之本得解，则湿瘀互结之标自消。患者近期大便次数较前增多，肠鸣频，考虑胃热既去，水饮之邪凸显，故次诊以健脾化饮为主，予前胡苓桂术甘汤、外台柴胡茯苓枳术汤：二方均包含枳术汤以建中化饮散结，苓术法、苓姜法并用以建运中焦、温化水饮；虑三焦为决渎之官，故在此建中化饮的基础上予柴胡、前胡以疏利三焦气机，宣利一身津液。

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  杨志敏

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍