求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

肝癌肝切除术后，部分患者因术中失血量、肝门阻断时间、术后低蛋白血症及腹腔积液等因素影响，容易合并出现胸腔积液。西医治疗主要以纠正低蛋白血症、行胸腔穿刺抽液治疗等为主。中医治疗则在分析患者发病病机的基础上辨证施治。

本案患者在肝癌术后合并出现胸腔积液，经西医反复治疗无效前提下，求诊于中医。笔者诊后辨其主要病机为先后天之本俱不足，水寒土虚，两感于寒，以“太阳为开”理论为指导，采用温水蠲饮之法，获得显效。现整理总结如下。

黄某，女，57岁。2014年11月24日行剖腹探查及左肝癌切除术，术后复查提示胸腔积液，给予胸腔闭式引流，恢复稳定后于12月30日出院。出院后气促、胸闷症状反复，2015年1月5日复查胸片提示：左侧胸腔中等量积液，并邻近肺组织含气不全；心影增大。遂以肝癌术后胸腔积液收入广东省中医院外科治疗。1月30日行内科胸腔镜检查，镜下可见膈肌及前胸壁与肺粘连紧密，难以探查，后胸壁未见新生物及活动性出血，予以反复吸引胸腔积液治疗。2月9日起开始出现反复发热，复查CT提示肺不张，并有局部积液包裹，肺部感染加重。多次行胸水B超定位及床边胸腔穿刺引流术。邀院内外专家会诊后，遵意见予大剂量白蛋白冲击疗法改善低蛋白血症，加强营养支持，万古霉素联合舒普深静脉滴注抗感染，于2月18日退热。2月24日患者再次出现发热，考虑继发真菌感染可能，予以大扶康口服抗真菌治疗，并改用特治星抗感染，现发热反复，左胸积液持续引流后效果不佳，遂转入广东省中医院中医经典科寻求中医治疗。

3月3日初诊：患者神清，精神稍疲倦，活动后气促，难以平卧，少许咳嗽，无明显咯痰，热势较前明显下降，近2日无发热，纳眠一般，昨日解黄色烂便多次，小便调。舌淡苔白，左脉关尺濡，右脉寸浮滑，关弦滑。

辨证：太阳少阴合病，下虚上实。

分析：《素问·通评虚实论》云：“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者，肺虚也，气逆者足寒也，非其时则生，当其时则死，余脏皆如此。”患者久病，先后天之本俱不足，阴浊内生，外寒袭表失解，水邪上逆，发为饮病。

治法：温水蠲饮。

处方予变通小青龙汤合肾四味加减：麻黄5g，桂枝30g，赤芍45g，炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生晒参45g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下）。1剂，水煎服。

3月4日二诊：患者神清，精神较前改善，活动后气促及咳嗽较前减少，无明显咯痰，无发热，纳眠一般，大便次数多，小便量多。舌淡苔白，左脉濡，右寸滑稍浮，右关滑。患者服药后小便增多，脉象改善，故在原方基础上减麻黄、桂枝、赤芍，改以破格救心汤为主，继续温养先后天之本，同时兼顾蠲饮。处方以破格救心汤合肾四味加减：炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45g，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下），生晒参45g。1剂，水煎服。

3月5日三诊：患者神清，精神改善，活动后时有气促、咳嗽，无咯痰发热，纳眠一般，大便可，小便量仍多。予拔除胸腔引流管。舌淡苔白，脉沉弦细。考虑水饮仍内盛，本虚较前改善，易炮天雄为生附子40g，加强破阴散寒之力，余药守方治疗。4剂，水煎服。

3月9日四诊：患者症状大致如前，现少许咳嗽气促。舌淡暗苔薄白，左脉寸关濡弱，尺浮弦，右脉寸、关浮滑，尺沉弱。复查胸片，与2015年3月2日旧片比较：左肺炎症较前吸收、减少；左侧少量胸腔积液，部分为叶间积液，较前有所吸收减少。《素问·示从容论》云：“夫浮而弦者，是肾不足也；沉而石者，是肾气内著也；怯然少气者，是水道不行，形气消索也；咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”肾主纳气，治疗改回守先后天之本为主。处方以破格救心汤合温氏奔豚汤加减：炮天雄120g，干姜60g，炙甘草60g，红参30g，生山萸肉120g，龙骨30，牡蛎30g，煅磁石30g，沉香10g（后下），怀山药60g，茯苓45g，姜制砂仁10g，泽泻30g，怀牛膝45g。

患者经治疗后神清，精神较前明显好转，现气促及咳嗽少许，纳眠一般，二便可。于2015年3月16日出院，随访期间病情稳定。

按 患者久病，两本不足，水寒土虚，辨证为少阴太阳合病。《素问·六微旨大论》谓：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”太阳与少阴互为表里，相互影响。考虑本案患者外寒袭表失解，太阳不开，寒邪由表入里，外寒引动内饮，水邪上逆，停而成饮。患者因虚致实，非得扶正托透，否则伏邪难以尽出，故当以温水蠲饮为法，方用变通小青龙汤。本案患者服药后小便增多，此为水道得通，饮邪下归于泉，膀胱气化而出，肾水得以封藏、静顺。

肺为水之上源，饮邪停于肺脏，影响水液输布之路，遂见土失健运、膀胱气化不利。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》小青龙汤中见种种变法“若渴去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。”此均为水饮内停，正邪虚实不同之变通治法。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  潘宗奇

执行编辑：吴远团

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责任编辑：宋莉萍