职工医保“个人医保账户改革”的话题近期频频出现在各大媒体平台，引发社会各界的强烈关注。一些人发现：“每个月打入个人账户的钱变少了”。

2021年4月份，国务院正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，单位医保缴费的30%不再计入在职职工个人账户，全部被计入医保统筹基金。目前全国个省份已经陆续执行，因此很多人开始发现个人医保账户的资金减少。

这算得上是医保资金的“史上最大改革”，关系到全国3.54亿参与职工医保群众的利益。牵涉面之广，乃至社会上出现一些不同的声音，再正常不过。

此次改革的核心关键词是“权益置换”。一位熟悉医保政策改革的人士向健识局透露：

单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工的个人账户，医保个人账户的规模将缩小；同时，统筹基金规模将增加，这将全面提高职工医保的门诊待遇。

有长期从事医保改革的专家认为，门诊共济保障改革的初衷，就是希望患病的人、身体不健康的老年人能够有更多实惠。

具体执行思路是：将散落在每个人手中的钱置换，放入更大的统筹基金池，提高门诊保障水平。这样的大腾挪，将医疗保障的范围扩大了。

为什么个人账户里面的钱会少？

医保部门统计：80%以上的个人账户沉淀资金常年不动，这部分多为健康年轻群体；另一方面。退休患病群众个人账户结余少、不够用。

个人账户在本次职工门诊共济保障改革之前，由职工缴纳和单位代缴两部分构成。其中职工缴纳是按工资基准的2%进入个人账户，而单位代缴的金额30%进入个人账户，其余70%进入统筹基金。

2021年4月，国务院正式发布通知要求，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的全部计入统筹基金。而退休人员的个人账户逐步调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。

算一笔账，在职职工改革后由于单位缴纳的部分不再进入个人账户，医保资金保守估计会缩水50%。有的城市单位缴纳部分较多，缩水程度可能更高。退休人员同样受影响，原来个人医保账户标准较高的退休人员个人账户收入会明显下降。

长期关注医保改革的人士向健识局表示：大家既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险社会互助共济来化解疾病风险。

广东省医保局举到这样一个案例：广州退休职工华姐2022年11月因呼吸啰音作肺部CT总医疗费用480多元，全额自付。在执行改革之后，华姐最近去医院做CT，发现同样的项目自己只需付140多元，统筹基金支付了70%。

医保统筹账户通过这次改革扩充了近50%的资金来源，新增这部分用以门诊共济报销应当是足够的。据湖南省医保局的测算，改革后在职员工统筹基金最高支付限额每人1500元，退休人员统筹基金最高支付限额每人2000元，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。

医保要动个人的钱，是不是医保基金真的没钱了？

根据国家医保局的数据显示：2022年，全国职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。在新冠救助压力巨大的2022年，医保照样结余了近25%的当年收入，可见医保总盘子很稳固。

职工医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应。所以业内普遍认为，并不存在“因为医保基金不够用了”的说法。

提高门诊率、提升药店地位，最终推进分级诊疗

提高门诊报销比例，进而让更多的患者选择门诊，可能是医保改革的目标之一。

这20多年来，个人医保账户适用范围一直很窄，基本用于自费门诊和药店自费买药上，使用效率不高。门诊报销比例不高，一些医院就故意将不用住院的患者改为住院，导致住院率快速上升，优质医疗资源过于集中。

根据国家卫健委的数据显示，2019年全国住院率高达19.0%，比2010年的10%翻了近一倍。

职工门诊共济保障改革既可以提高民众的门诊报销率，又能降低医院的住院压力。就是要动老百姓手里的钱不那么容易：这笔钱可以放着不用；但国家不给，需要有更明确的理由。

“本次改革最大的难点在于，个人账户内的资金，对于每位参保人都是既得利益，很难再触碰。”业内的观点认为，医保部门希望参保人员在不生病时，把自己个人账户里的钱统筹给不认识的人使用，这一做法很多人短时间不能接受。

好处自然是有的，参保人员会逐渐感受到报销范围扩大、门诊报销比例提高、可选择的定点医院及药店增加。当然，这一切的变化需要参保人员慢慢体会，眼下大家还是会觉得“吃亏”。

显然，若想将改革顺利的推行下去，只有让越来越多的参保人切身体验到医改的好处，才能获得更多人的支持，阻力才会越来越小。

部分优惠政策已经陆续推出了，例如患者持处方在定点零售药店结算和配药，享受与医院同等的报销待遇；探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性等。业内普遍认为，慢病处方药、新特药、肿瘤药应率先与DTP药店展开合作。

从短期来看，职工门诊共济保障改革会增加三甲医院的门诊量。但很快，只有开药需求的参保人会逐步回流至零售药店。看病就诊的人分流后，分级诊疗也能逐步实现。

按照国务院的统一部署，本次职工门诊共济保障改革可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。如果改革能顺利，未来的中国医疗服务市场将是另一番图景。

不过，如今不光省份和省份之间医保保障力度悬殊，就连一个省里也很难一致。上省城看病，还是不少人无奈的选择。分析人士指出：今后改革的方向是逐步实现省级统筹管理，5年完成省内待遇统一。

撰稿｜雷公

编辑｜江芸 贾亭

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插图｜视觉中国