开栏语：
中医药文化源远流长，用法得当，中医治病也能马上见效；黎小斌教授从医30多年，擅长运用经方古方治疗妇科病，带领二沙岛医院妇科团队注重中医药的传承与创新，临床应用经方古方治疗妇科常见病、疑难病以及手术后康复，疗效突出，故开启本栏目把经验与大家分享。
周某，女，38岁， 因“月经不规则伴经期头痛10＋年”于2023年2月21日初诊。周女士既往月经规则，周期28天左右，经期5-7天，经期头痛可忍。近10+年月经37-40+天一潮，经期7天，经量中等，经色暗红，夹血块，无痛经，经前脾气急躁、头痛，偏头痛，以两侧太阳穴周围头痛明显，疼痛为跳痛或刺痛，头痛VAS评分7-8分，痛甚伴恶心呕吐，影响夜间睡眠，每次均需服用止痛药治疗，经前数天开始头痛，一直持续3-7天不等。患者既担心月经推迟来潮影响健康，又恐惧月经来潮，每次经期伴随的头痛让患者有生不如死的感觉，由于长期服用止痛药，患者近几年出现胃脘胀满、疼痛症状，检查胃镜提示慢性胃炎。间断内科就诊调理，胃痛症状有好转，月经和经前头痛症状改善不明显。Lmp：22/1，Pmp10月底,月经伴随症状同前，经期7天。
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初诊
来诊时患者精神疲倦，面色萎黄，形体偏瘦，情绪急躁易激动，乏力，颈背部僵硬酸痛，怕冷怕风，双侧偏头痛，VAS评分7分，自诉有心浮气躁感、情绪脆弱，食纳不香，胃脘胀满不适，偶有口干、口苦，眠差，梦多，易醒，易腹胀，矢气后胃胀、腹胀可稍缓解，大便时溏泄时便秘，小便正常，无乳房胀痛，四肢怕冷，尤其下肢明显。舌淡红，苔白腻，脉弦。
既往有慢性胃炎病史，否认其他疾病史，无家族精神病史。平素工作劳累，思虑较多，情绪易波动。
体格检查：神经系统查体无异常。妇科检查:外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，活动可，无压痛，双附件区未及异常。
性激素6项检查提示：E2：86.90pmol/l(偏低)，其余均符合卵泡期改变。
中医诊断：1、月经后期 2、经行头痛 3、痞满
辨证：肝郁脾虚证
西医诊断：1、月经不规则 2、经前期综合征 3、慢性胃炎
治法：疏肝健脾，和血调经。
中药处方：四逆散合桂枝加葛根汤加减
柴胡10g 麸炒枳壳10g 白芍15g 甘草10g 桂枝15g 当归10g 葛根30g 生姜10g 大枣15g 青皮10g 酒川芎10g 白芷15g，水煎服，每日１剂，分两次服用，药用7剂。嘱患者保持心情舒畅，适当运动，规律饮食，避免辛辣刺激。
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二诊
2023年3月7日二诊：服上方后月经25/2来潮，经量中等，6天干净，头痛明显减轻，无需服用止痛药，偶有情绪波动时头痛加重，肩背部僵硬酸痛已消失，四逆散助患者疏肝理气，肝气得调，月经按时来潮，头痛得舒，桂枝加葛根汤缓解患者肩背痛恶寒怕风症状，合用则启胃气而升津濡经、舒缓强急，散经腧之邪之效倍增，两方相合药到病所，故患者月经如期而至，偏头痛症状大有缓解。此次来诊诉时常情绪波动大，焦虑，难以自持，胃脘胀满不适，进食后加重，消化不良，嗳气，呃逆，腹胀明显，口干口苦，纳眠欠佳，小便正常，服用中药后大便改善，偶有便溏。舌淡红，苔黄微腻，脉弦细。
考虑现阶段主要表现为脘腹不适为主，伴情绪焦虑，辨证肝气郁结久而化生内热，苔色可知其热生，肝气犯脾，脾土本就虚弱，在亢盛的肝气来犯情况下更虚，脾胃损伤，胃伤则停食不化、湿毒内蕴、升降失利、胃气上逆，故可见呃逆、腹胀、嗳气、纳差、便溏等症。故需疏泄肝气、寒热共治以期升降调和。予四逆散加百合泻心汤加减，在疏肝理气的基础上合泻心汤类方配伍，肝脾并治，气机升降得以协调，消胀除满，再加用大量百合补中益气助升脾气、健脾胃，还可宁心安神，平复焦虑心情，连续服用7剂，煎服方法及注意事项同前。
柴胡10g 麸炒枳壳10g 赤芍15g 甘草10g 黄芩5g 黄连5g 当归10g 生姜10g 大枣15g 百合30g 党参15g 法夏15g 厚朴15g
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三诊
2023年4月26日三诊：服上方后患者头痛减轻，情绪波动较前减缓，精神较前好转，胃脘胀闷感明显改善，口干苦减轻，食欲改善，眠尚可，大便成形，lmp1/3,经量偏少，上方加合欢花15g续服7剂，煎服方法及注意事项同前。门诊5月17日、6月7日复诊见患者诸症均明显缓解，月经30-35天一潮，经期头痛可忍，脘腹不适症状基本消失，继续追踪观察无其他异常。
【月经后期、经行头痛】
月经周期延后7天以上，甚至3到5个月，连续两个周期以上，称为月经后期。辨证分型可分为血寒凝滞证、肾精亏虚证、血虚证、肝气郁结证、脾虚湿困证。本案患者其主要病机为肝郁气滞，气血运行不畅,冲任失调,以致血海不能按时满盈；经行头痛多因情志内伤，恚怒郁结，气郁化火，经行时冲气偏旺，气火易随冲气上逆作痛，肝失条达，气机不宣，血行不畅，久则致气滞血瘀，而足厥阴肝经循巅络脑，若瘀血内阻，脉络不通，脑失所养，故而作痛；患者经前脾气急躁，情怀不畅，木郁克土，脾虚则化源不充，精血亏损，致心神失养，神无所主，遂致情志异常，平素患者情绪起伏大，急躁易怒，口干口苦，此为少阳枢机不利、肝气郁结之表现，因肝失条达，横逆犯胃，肝木克土而致使胃气不降，中土不运，表现为胃脘胀满不适等脾胃系疾病，大便溏结不调。
【四逆散、百合泻心汤、桂枝加葛根汤】
方剂的合用来源于仲景，多个方优化组合在一起即为合方，是为了适应症结错杂的疾病，临床上复杂的病证总是多过单一的证型，故合方的应用可以扩大治疗范围、提高临床疗效，方证、病机、病证、体质相合是经方合方的使用原则。
四逆散为疏肝解郁、调畅气机的基本方。四逆散出自《伤寒论》第318条，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本证为情志所伤，肝气郁滞。盖肝主疏泄，条达气机，肝气畅达，气冲血和，则病邪远离，郁则气、血、痰、火、湿，诸病由生。丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”周禹载有言：“热邪内入，欲其散，非苦寒如柴胡，不足以升散也。欲其泄，非苦降如枳实，不足以下泄也。且阳邪入则必至于劫阴，故阴欲其收，非酸寒如白芍，不足以收之也。合甘草以和中。仍是二味祛邪，二味辅正，无偏多偏少于其间者，邪正各为治也。”尤在泾渭云：“四逆散制方之大意，亦与小柴胡汤相似，四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任，特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。”
泻心汤类方专为痞证而设，病机为脾胃失和，升降乖戾，气痞于心下，表现为胃气不降之呕逆、噫气和脾气不升之大便下利等证，共分为6类，半夏泻心汤治“呕利痞”、生姜泻心汤治“饮气痞”、甘草泻心汤治“客气上逆痞”、大黄黄连泻心汤治“火热痞”、附子泻心汤治“寒热痞”、旋覆代赭汤治“痰气痞”。临床疾病中急慢性胃炎、肝胆疾病常出现此类症状，运用泻心汤类方酌情化裁，收效明显。尤其是半夏泻心汤，是为“脾胃病证通用方”，黄芩、黄连与干姜、半夏配对，辛开苦降消痞、寒温并用降逆，消补同施，痞满得消。痞证日久，病机由气及血，气滞日久导致血行不畅而成瘀，疼痛症状日益明显，可重用百合，益气调中以助泻心汤开结散痞之力，疏通胸腹气滞，共奏行气止痛之功。
“太阳病，项背强几几 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此方为治疗外感风寒所致太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养导致的项背不利之证，汗出恶风是素体血虚，加葛根取其解肌发表、生津舒筋之功。头痛，颈背及腰部疼痛，是为太阳中风证的表现之一。《本经》曰桂枝“味辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老”。《本经》曰葛根“味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。二者相合通利关节，治疗诸多气机不畅所致的疼痛。
“药有个性之专长，方有合群之妙用”，四逆散合百合泻心汤、四逆散合桂枝加葛根汤均从临床病机病证出发，方证对应，获取合方最大的疗效，从而治疗临床顽固疾病。
【治疗体会】
本案首诊用方四逆散合桂枝加葛根汤加减，患者情绪起伏大，肝气郁结已久，用四逆散之配伍疏肝理气，解肝郁，畅肝气，偏头痛甚，用桂枝加葛根汤疏通经络，通利关节，缓急止痛，患者头痛明显减轻。二诊时以脘腹不适为主要症状，用四逆散合百合泻心汤加减，肝脾同调，患者肝旺脾虚，脾不健运，故肝气更盛，由此形成恶性循环，故此间主要从健脾理气着手，脾得健运，正气方存，他脏亢旺之气不得侵扰。从此案经方应用可知：不拘泥于一方，根据患者病情病机病证，对“证”下药，方与方合理加减化裁，以成合方，可得立竿见影之效。
科室介绍
科室介绍
广东省中医院二沙岛医院妇科是全国重点专科，围绝经期、妇科肿瘤、生殖内分泌、调经种子、盆底疾病专科具有明显的中医优势特色，设立子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、更年期综合征慢病管理，为患者提供预防保健、临床治疗等全方位服务。
拥有一支医德高尚、医术精湛、临床经验丰富的优秀人才队伍；开展难度大、风险高的妇科四级微创手术，如腹腔镜下子宫广泛切除术、卵巢癌分期手术、肾静脉水平腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术、全盆底重建术、经尿道中段无张力悬吊术均处于国内先进水平。开展单孔腹腔镜手术以其创口小、恢复快、术口美观等优点得到患者一致好评。
围手术期采用中西医结合方法，根据患者体质进行中医药辨证调治，内外合治、针药并用、药膳配合、中医情志疏导等，患者术后可快速康复，并明显减少术后并发症、预防疾病复发。
专家简介
王小云
国家中医药领军人才“岐黄学者”、广东省名中医，博士生导师，博士后合作导师。首届“国医大师”路志正教授学术传承人，第五、第七批全国老中医药专家经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师，广州中医药大学妇科重点学科带头人，广东省中医院大妇科学术带头人。中国民族医药学会妇科分会会长。
擅长：“针药并用、心身同治”治疗妇科生殖内分泌疾病如卵巢早衰、更年期综合征、不孕症、复发性流产、抑郁症、重度睡眠障碍及复发性子宫内膜异位症、晚期妇科恶性肿瘤及复发性恶性肿瘤的中医药治疗等。
开诊时间：周一、周三下午
地点：广东省中医院二沙岛医院
专家简介
黎小斌
主任中医师，硕士生导师，广东省中医院二沙岛医院妇科主任，中国中国科学院青中年名医，广东省中医院名医，广东省名中医李丽芸教授的学术继承人，广东省优秀中医药临床人才，广东省中西医结合学会第六届妇产科专业委员会主任委员，中国民族医药学会妇科专业委员会副会长.
擅 长：中西医结合治疗不孕症、月经病、妇科肿瘤及妇科内分泌疾病。各类妇科肿瘤的腹式、阴式手术、宫腔镜及腹腔镜微创手术。恶性肿瘤的根治术、盆腔淋巴清扫术。
开诊时间：周一、周四下午
开诊地点：广东省中医院二沙岛医院
胡向丹
医学博士，主任中医师，B级正高，硕士研究生导师。师承国医大师王庆国教授、广东省名中医李丽芸教授、黄健玲教授。岭南名医，广东省第九届羊城好医生，第二届广东实力中青年医生，广东省中医院拔尖人才。现为中国性学会中西医生殖分会副主任委员，广东省泌尿生殖协会女性泌尿学分会主任委员，广东省中医药学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，广东省中医药学会盆底医学专业委员会常委。擅长：妇科良、恶性肿瘤微创、开腹手术。中西医结合治疗女性性传播疾病、多囊卵巢综合征、女性盆底功能障碍性疾病、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不孕症、习惯性流产等疾病。主持国家自然科学基金2项，省部级课题3项，厅局级课题多项。
出诊时间：周二、周五下午（广东省中医院二沙岛医院）
作者简介
刘春曦
广东省中医院规培医生，广州中医药大学第二临床医学院中医妇科学专业在读研究生，师从胡向丹教授。
供稿科室：广东省中医院二沙岛医院妇科
执行编辑：吴远团
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍