敏在医海

开栏语：广东省中医院主任医师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今开设本专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

传统淋证的治疗多以清热、利湿、通淋为法，然而当患者合并有虚象、寒象时，治疗则不可一味投以苦寒渗利之品。本案紧抓患者脉象，从三焦与卫阳的关系切入，巧用宣通解表之药，而得出奇制胜之疗效。现整理分析如下。

梁某，女，66岁，2022年2月15日初诊。主诉：进食辛辣食物后尿频、尿痛5年余，加重1年。患者稍进辛辣食物后，便出现尿频、尿痛，伴尿道灼热感，甚则点滴尿出，无刺激因素时小便正常，无夜尿。无怕风怕冷，但怕热，出汗多，头部汗出明显，四肢凉，双下肢自觉冰冷似浸入冰水中，纳眠可，时反酸、嗳气、烧心感，无腹部怕冷，肠鸣，口干苦，欲饮，喜温，矢气不多，大便软，日一行。双脉道有粟粒样改变，右脉紧，左尺紧数。辅助检查提示泌尿系统无器质性异常，经中西医多方求治，症状无明显改善。

中医诊断：淋证（卫郁里热证）。

治法：宣卫解表散热。

处方用千金六物解肌汤：葛根25g，茯苓20g，麻黄5g，牡蛎5g，生姜15g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。

2月22日二诊：患者服药后尿痛、灼热感较前改善，怕热、出汗多、四肢凉较前好转。舌淡红、苔薄白、中有裂纹，下睑淡白边红，脉沉，脉紧、左尺紧数脉已减轻，脉道中粟粒样改变已消失。

处方：①再续千金六物解肌汤：葛根25g，茯苓20g，麻黄5g，牡蛎5g，生姜15g，甘草10g。②五苓散：白术15g，茯苓15g，泽泻25g，猪苓10g，桂枝10g，小麦25g。以上两方各7剂，交替服用，水煎服，日1剂。

按 淋证是指以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的病证。根据症状特点又可进一步划分为石淋、膏淋、气淋、热淋、劳淋等。结合本案患者的症状来看，当为热淋。《诸病源候论·淋病诸候·热淋候》指出“三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋”，提出感受热邪影响膀胱气化而致淋病，在治法上多予八正散、导赤散等以清热、利湿、通淋。该患者食用辛辣后尿频急加重、怕热、口干口苦，看似一派心火炽盛、热移小肠之象，然其四肢发凉、喜温饮又为寒凝于表、中焦虚寒的表现，此时若投以清热通淋剂，无疑加重寒湿，若以桂枝、附子温阳散寒，则势必加重火热。

这种情况下，可从脉诊中一窥病机。患者脉紧，为卫表未开。长桑君脉法创始人李树森老师提出，诊脉时需注意脉道中指下腠理的状态，双脉道中有粟粒样改变，为其腠理有热，尺脉数，为热邪弥漫三焦。“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注理者，是皮肤脏腑之文理也”（《金匮要略方论·脏腑经络先后病脉证第一》），腠理与三焦直接相通，而充养腠理的正为卫气，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”（《灵枢·本脏》），若卫气无法宣发至表，郁而化热，则弥漫成三焦之热。

由此，则该患者诸多看似矛盾的症状，可由病机统一解释：表不解、卫阳不能温煦敷布至表，故见四肢发凉、双下肢觉冰冷；卫阳郁遏在里形成郁热，热结三焦，决渎之官主司水道不通，“气搏于肾，流入于胞而成淋”，故食用辛辣后尿频急加重、口干苦。患者整体病机为卫表未开、郁热在里、水道不利。处方予千金六物解肌汤。方中葛根辛寒，补津解肌，辅以少量麻黄辛温开表，可透表邪，宣通卫阳；茯苓淡渗利尿、牡蛎敛涩津血并有通利废水作用。以上四药搭配，开表利尿，仿叶天士“通阳不在温，而在利小便”之法。此外予生姜、甘草以补益中焦，上助卫阳宣发，下以制约下焦水饮。

二诊患者尿痛尿频改善，脉象亦趋好转，故在守方的基础上加用五苓散。五苓散乃张仲景为治太阳蓄水证所设，针对卫阳推动不足、三焦化气布津功能失司而致津液输布失常，为经方治疗水液代谢异常的基本方。方中茯苓、猪苓并用，加泽泻白术汤增强健脾利水功效，桂枝辛温开表，有通阳化气之功，全方共奏利水开表、温阳化气之效。与千金六物解肌汤相配，加强宣发卫阳、利水布津之效。

本案紧扣脉诊，从三焦与卫阳的联系切入寻找病机，不拘于淋病清热利尿通淋的治法，巧用宣通解表之药，使得五年顽疾两诊而解，得四两拨千斤之效。

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  杨志敏

执行编辑：吴远团

审核校对：王军飞

责任编辑：陈佳佳