医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，国务院办公厅日前印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》），提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。
推进和加强常态化监管的两大背景
国务院办公厅出台的《实施意见》从三个方面提出了常态化监管的十五条主要内容：一是明确各方职责，分别是承担监管职责的医保行政部门、承担审核检查责任的经办机构和医保基金使用自我管理主体责任定点医药机构等三个主要参与方，以及其他行业部门的主管责任，并特别强调了要强化地方政府属地监管责任；二是做实常态化监管，主要提出了五项监管措施和监管模式的常态化，包括飞行检查、专项整治、日常监管等三项具体的监管措施，以及智能监控和社会监督两种监管模式；三是健全完善制度机制，主要是将上述职责、措施、模式等制度化，构建基金监管的长效机制。
《实施意见》提出的常态化监管概念，首先意味着我国医保基金使用监管的制度建设从探索阶段逐步进入定型阶段。国家医保局成立以来，在医保基金使用监管方面进行了持续不断的全面探索，逐步建立起对医保基金使用全方位、全链条的监管机制。在建立和完善医保基金使用监管机制的过程中，从监管体系的顶层设计到各地监管措施的具体落地，尝试了多种做法和模式，形成了诸多行之有效、符合医保运行规律的监管模式、手段、做法以及体制机制。这些都需要固定下来，形成常态化的监管机制。这是提出常态化监管的第一个主要背景。
其次，常态化监管也提出了未来一段时间我国医保基金使用监管长效机制建设的方向。《实施意见》不仅提出了常态化监管的重点工作内容，也提出了构建医保基金使用监管长效机制的主要框架。医保基金使用监管的长效机制不仅要总结已有经验、将有效的监管措施常态化，而且也要富有弹性，能够容纳不断出现的新维度、新特征。我国医药卫生体制改革仍然处在攻坚阶段，医保支付方式的改革推进、门诊共济保障的建立完善、“三医”协同发展与治理等仍处在进行当中，医保基金使用的监管不断出现新问题、新挑战。这是提出常态化监管的第二个主要背景。
总结监管机制建设的四点经验与不足
国家医保局成立以来，我国医保基金使用监管机制逐步建立和完善，制度建设卓有成效，但也面临着一些亟待解决的问题。
一是队伍建设从无到有，逐步建立起一支相对独立的监管队伍，但是监管队伍的能力仍有待提升。国家医保局成立之前，医保系统极少有专职的监管队伍；国家医保局成立后，通过各种方式逐步建立了一支相对独立的专职监管队伍。目前这支监管队伍的人员构成中既包括行政部门专司监管的处室或部门，也包括经办机构、引入的第三方力量等。来自《医保基金监管蓝皮书（2022）》的数据显示，截至2022 年底，全国省级层面建立专职监管队伍的有12 家，地市级层面有43 家，县区级100 家。但从总体上看，建立专职监管队伍的“面”仍然不全，且由于监管队伍来源相对复杂，监管能力也有待提升。
二是多部门联动机制初步形成，但还需要进一步明确各方职责、完善部门间协同监管机制。医保基金监督管理涉及多个部门，需要部门联动。在建立全方位、全链条医保基金使用监督管理机制的过程中，以医保部门为主，逐步形成了包括卫生健康、市场监管、药品监管、公安等在内的多部门联动机制。所谓多部门联动，其中既包括政府层面的部门联席会议，也包括各地探索形成的部门间案件移交、线索衔接等机制。但实事求是地说，目前各个部门之间的职责，特别是在重特大案件中的职责划分、案件和线索移交等方面的协同机制仍需进一步完善。
三是监管模式不断创新，但仍有进一步提升的空间。近年来，医保部门充分利用新技术、依托大数据，初步搭建了智能监管的体系框架，极大提高了基金使用监管的工作能力和实际效率，同时也在充分发挥社会监督作用，调动多方面的积极性。但智能监管的覆盖面和渗透率仍有待提升，社会监督参与度也有待进一步扩大。
四是探索形成了丰富的监管方式，但需注意更加关注其实际监管效果。包括飞行检查、专项检查、日常巡查等在内的多种监管手段和监管方式已经形成了比较完善的工作流程，也取得了显著的工作成效，但不容忽视的是，这些监管方式和手段的效果也出现了边际递减的现象。比如飞行检查，一些定点医药机构在逐步摸清飞行检查的规律后，搞“上有政策、下有对策”，以更隐蔽的方式来避开检查。
认清基金监管面临的三大挑战
现代医保制度在筹资端通过大数法则集中资金应对疾病风险，在支出端通过购买医药服务为参保人提供保障。由此，医保基金的监管也随着人口结构的变化、疾病谱的变化以及医药卫生服务供给侧的改革而处于动态调整的过程当中。不可避免，医保基金监管制度在调整完善的过程中也将面对一系列重大挑战。
一是我国医疗卫生机构的运行机制仍未理顺，定点医疗机构自我监管、自我约束的内生动力不足。我国的医疗机构以公立为主，由于多年以来形成的“以药养医”弊端仍未得到彻底改变，医疗机构仍有动机通过各种手段，有时甚至不乏违规违法手段谋取私利，从而带来医保资金的浪费。随着医保基金监管机制的日趋完善以及监管力度的不断加强，目前总的形势是有明确判断标准、相对明显的违规违法行为显著减少，但一些缺少明确判断标准、较为隐形的违规违法行为仍然存在。
二是我国医药卫生体制改革包括医保领域中的一些改革仍处进行之中，医保基金使用监管的新维度、新特征不断出现，要求医保基金使用监管能够快速容纳新的监管维度和监管内容。以医保支付方式改革为例，按照国家要求，以DRG/DIP 为主的预算制支付方式要实现对住院服务的全覆盖。预付制下违规违法行为的具体表现与按项目付费下的逻辑是完全相反的：预付制下重点是推诿重症、高靠编码、降低服务数量与质量等。诸如此类改革也要求医保基金监管快速跟上。
三是不同层级、跨区域、跨部门的监管与属地化管理、部门分割的现实情况之间存在冲突。我国医疗保障制度实行的是属地化管理原则，但当前我国人口大规模流动呈现常态化特征，跨区域就医越来越多，不仅如此，随着新的诊疗技术和药物出现，医保基金使用中涉及的跨部门监管也将越来越多。
厘清常态化监管的职责划分与职能衔接
针对我国医保基金使用监管中存在的问题及挑战，《实施意见》从总结已有的监管实践、着眼基金监管面临的新挑战等角度，提出了推进常态化监管的诸多措施。其中最为重要的一点就是对各方责任进行了明确，包括不同层次医保部门、属地政府、其他多部门等。在诸多参与方之中，与医保基金使用联系最为密切的一是医保基金的使用方，即定点医药机构，二是医保基金支出的实际管理方，即医保部门。医保部门实际上也包括了两个主体，即医保行政部门与经办机构。这两个参与方是医保基金使用监管的关键，其职责划分也是常态化监管体系建设的重点。
医保行政部门与经办机构之间的监管职责划分与职能衔接
《实施意见》中对医保行政部门职责的界定是“强化医保行政部门监管责任”，对医保经办机构职责的界定是“强化医保经办机构审核检查责任”，二者在基金使用监管中的职责既有分工又有衔接。具体而言，医保行政部门负有对经办机构协议签订、履行等情况的监督，要促进医保经办机构业务规范；而医保经办机构要提高日常审核能力，对定点医药机构、参保人等履行医保协议、享受医保待遇的情况实施核查。
医保行政部门作为国家机关按照法律规定行使行政监管的职能，主要体现在规则制定和秩序维护上。而经办机构作为医保基金的具体管理方，是执行业务的部门，其监管职能主要依据的是定点协议，根据协议内容进行审查、稽核等，其作出的决定不能超过协议规定的内容，超出协议规定的内容以及在核查中发现的问题线索等要及时移交医保行政部门。
在政策实践中，对于医保行政部门和经办部门之间的职责划分与衔接是一个关键点，特别是在前期监管队伍不健全的情况下，往往需要委托经办机构执行监管任务。本次《实施意见》对此提出了明确的界定和要求。
强化定点医药机构自我管理的主体责任
医保基金的使用最终还是要落到定点医药机构上。医药领域存在严重的信息不对称，不仅是医药服务供给方与患者之间的信息不对称，医保基金管理部门与医药服务供给方相比也处于信息劣势。此外，我国定点医药机构主要以公立医疗机构为主，带有公共部门行政垄断的天然特征。因此，医保基金使用的外部监管往往面临诸多问题，需要定点医药机构充分承担起自我管理的主体责任，强化自我监管的内生动力。
定点医药机构自我管理要将基金使用监管的要求内化到医药机构的内部管理体系中，健全与医保基金使用相关的内部管理制度，同时承担起医保基金使用上的责任，做好就诊患者和购药人员的身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。同时，建立健全信用管理的制度，通过信用管理制度来约束定点医药机构承担起合理使用医保基金的责任。
优化监管手段 构建全面协同监管机制
丰富并优化多种监管手段
首先，要将之前行之有效的一些监管措施通过建章立制实现常态化。比如飞行检查制度，国家医保局已出台并实施了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，在本次《实施意见》中对飞行检查的常态化进一步提出了要求。此外，对专项整治、日常监管等的常态化也进行了安排。
其次，要进一步推进智能监控的常态化。智能监控是构建现代医保基金使用监管体系的基础，是提高监管效能的主要手段。全国统一的医保信息平台为进一步提高监管智能化、构建智慧医保提供了基础。推动智能监控常态化就是要充分利用医保信息平台提供的大数据，开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，提高精准监管的能力。
再次，要推进社会监督实现常态化，将社会监督作为净化行业风气、提高医保基金使用效率的重要手段。除了完善举报投诉机制、畅通投诉渠道外，还要探索开展定调医药机构医保基金使用情况向全社会公示的制度，调动全民参与医保基金使用监管的积极性。
跨层次、跨区域、多部门的全面协同监管
我国医保基金管理遵循属地化管理原则，不同层级政府及医保部门各自承担本层级医保基金的监管职能。本次《实施意见》对不同层级医保部门的监管职责进行了明确。国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门负责落实好常态化监管任务。同时，还进一步明确了地方政府属地监管的责任，要求地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管负领导责任。
随着人口的大规模流动，异地就医规模越来越大，并逐渐成为欺诈骗保的高发区，对此，《实施意见》对于跨区域的医保基金使用的监管提出了就医地和参保地同样负有监管责任，要进一步完善异地就医协同监管和跨区域工作机制。
至于多部门协同监管，这既是我国医保基金使用监管的重要经验，也是全面构建常态化监管体系的关键环节。在总结多部门联动监管机制的基础上，《实施意见》提出要完善部门间协同监管机制，一是要信息互通共享，贯通协同渠道；二是加强行政执法与刑事司法之间的有效衔接；三是建立健全重要线索、重大案件联查联办和罪责问责机制。
本次《实施意见》提出的常态化监管是我国医保基金使用监管体系从探索到逐步完善、定型的重要一步。《实施意见》中提出的明确各方责任、做实常态化监管、健全制度机制等内容，紧紧抓住当前我国医保基金使用监管的关键环节、关键问题，在总结既有的基金使用监管的经验基础上，充分考虑我国医药卫生体制改革面临的挑战，一方面为各地提高监管效能提供了遵循的指南，另一方面也为构建医保基金使用监管长效机制指明了方向，奠定了基础。