今年3月12日至3月18日是第16个世界青光眼周，今年的主题是“关注青光眼：共识保视野，指南护光明”。众所周知，青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，治疗不及时，致盲率非常高。2022年初，上海启动了“青光眼患者社区试点管理干预研究”，探索社区家庭医生青光眼管理模式。

长风社区卫生服务中心

普陀区长风社区卫生服务中心（以下简称长风社卫）成为首批试点社卫之一，通过青光眼患者下沉至社区，进行标准化和规范化管理。今年，在家医管理的基础上，长风社卫联动三级医院，探索“全+专”结合下的青光眼防治新模式。

定期随访 建档管理

80岁的秦老伯患有20多年的糖尿病，2年前患上了青光眼，由于治疗太晚，右眼视力所剩无几，左眼视力也只有0.8，需要长期服用降眼压药物和眼药水。去年，秦老伯成为长风社卫青光眼社区管理的患者，家庭医生宋建玲为他建立的管理档案，每月定期检测眼压。“我每个月都来检测眼压，跑到其他地方检测眼压还要远，这里近一点，设备也都有，后来我就每次都到这里测。”秦老伯说，通过定期检测，他能准确获悉自己眼压的情况，“以前社卫没有的时候，我也不太注意，感觉没啥也不会去特意检测。”

为秦老伯检测眼压

定期检测、建档跟踪，基于家庭医生模式下的青光眼社区管理，可以让家医及时掌握患者的情况，为患者保护剩余视力，延缓病症进程，一定程度上降低致盲率，提高了生活质量。

夯实基础 探索新路

长风社区卫生服务中心为何能脱颖而出成为该项目的试点单位，原因就在社卫的眼科诊室里。

长风社卫视觉健康智能管理中心

得益于“市-区-社区”慢性病眼病综合防治服务体系+人工智能眼病筛查试点工作的启动，长风社卫将眼健康筛查融入社区门诊流程，建立了由家庭医生参与到患者检查、诊断、随访管理及转诊治疗的全过程。此外，长风社卫还打造了视觉健康管理中心，配置了专业检测仪器，在慢性病眼病综合防治服务的硬件建设发力。

“我们从去年开始把青光眼纳入到社区慢病管理项目中，这也是我们和市眼防合作的课题。”长风社区卫生服务中心全科医生宋建玲坦言，以往社区的青光眼患者觉得社卫没有药，且对全科医生能力不了解，不会来社卫门诊就诊，一般都会去上级医院的青光眼专科就诊。“自从开展了这个项目，全科医生的专业知识得到提高，像眼压仪、眼底照相机等设备也更加完善，具备了接诊社区青光眼患者的能力。”

对青光眼患者建档管理

在对青光眼患者进行慢病管理的同时，长风社卫还对辖区居民开展了青光眼筛查。对年龄40岁以上，有青光眼的家族史，同时又有高血压糖尿病等基础疾病的人群进行重点筛查；对长期用眼、眼睛酸胀疼痛的患者，建议进行眼压检测，根据检测结果进一步进行眼底检查，“如果患者出现青光眼的症状，高度怀疑的话，我们会转到我们定点的医疗机构治疗。”宋建玲表示，通过筛查，实现早发现、早治疗，让患者能够保存剩余的视力，有更好的生活质量。

需求导向 联动防治

“你眼压高，这个药水每天加滴一次。右眼眼压要控制在15mmHg以下。”长风社卫的眼科诊室里，普陀区中心医院眼科副主任、主任医师项敏泓和宋建玲讨论后，决定调整秦老伯的用药剂量。而这样的“全专合诊”则是长风社卫以患者需求为导向进行的有力尝试。

“全专”合诊

“全科医生为患者定期检查眼压，但遇到棘手问题，最终还是要让患者去上级医院就诊。”宋建玲告诉记者，长风社卫与普中心都是医联体成员，通过专家定期坐诊社卫，建立患者转诊机制，也让后续治疗有了方向。

“全专合诊”也为长风社卫包括青光眼在内的眼科疾病不仅有管理，还有精准治疗。患者沈阿婆由于长期控制血糖不佳，双眼糖尿病视网膜病变。本以为要又要去跑大医院，没想到在社区里就看到专家，还对接好了后续治疗。“项主任的治疗方案很好，我们明天就去她那里治疗。”沈阿姨的老伴胡老伯高兴地说。

患者高效便捷就医的同时，全科医生也在联合诊疗中学到了更多专业知识。“眼压管理和血压管理有所不同，血压是有标准值的，眼压尽管有标准值可以参考，但在实际管理中还是因患者情况而异。”宋建玲坦言，专家的加入，就是全科医生背后强大的支撑，让他们特别有底气。

检查患者视力

记者在采访中也发现，长风社卫在探索青光眼社区管理上，总结出的经验可复制、可推广。不过，要进一步拓展青光眼慢病管理模式的覆盖面，还有几道“坎”要迈，比如药物配送机制的完善，设备设施的更新迭代以及全科医生的能力培养等等。

“目前，青光眼的药物在社卫还没有，我们通过专家下沉，在药物这块可以有一定支撑，患者可以约专家的门诊配药。未来，如果青光眼药物可以纳入延伸处方，那就会更方便了。”宋建玲说。（记者 易雯）