【案情简介】

2023年4月20日，甲市医保局收到甲市某区人社部门移交关于谢某虚构劳动关系骗取社会保险待遇的线索，谢某涉嫌于2020年9月至2022年9月期间与某五金公司没有存在真实劳动关系，骗取医疗待遇（住院）3039.5元，划拨医疗个账2884.75元。

【调查与处理】

甲市医保局对谢某予以立案调查，调查结果如下：一是通过分析线索和调取证据材料，核查谢某参加医疗保险和享受医保待遇情况，初步掌握骗取医保待遇情形。二是经询问当事人谢某及某五金公司，得知某五金公司在谢某离职后，即从2020年9月起，并未为其办理停止参保手续，一直代缴参保费用到2022年9月，2022年10月开始停缴。谢某通过上述虚构劳动关系等方式获取社会保险参保和缴费资格，隐瞒丧失领取条件的事实领取医疗保险待遇。三是核实谢某违法违规情节，结合当事人供诉，确定涉及骗取医保待遇共5924.25元，其中包括：住院医疗待遇金额3039.5元、医保个人账户待遇金额2884.75元。

谢某隐瞒丧失领取条件的事实，领取医保待遇的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第二款第（七）项的规定，2023年7月18日，甲市医保局根据《广东省社会保险基金监督条例》第六十一条第二款的规定对其作出行政处罚，责令改正违法行为，追回医保基金5924.25元，罚款17772.75元。

【案情分析与典型意义】

推动医疗保障基金联合监管势在必行，特别是近年来，医疗保障部门联合公安、卫生健康等部门开展打击欺诈骗保专项行动，取得很好成效。本案是与人力资源社会保障部门合力打击欺诈骗取医疗保障基金行为的典型案例，通过部门间信息互通，形成多部门联合惩戒，能够有效防范和化解医保基金风险，更好维护医疗保障基金安全。

虚构劳动关系参保并领取医保待遇是常见的违法行为，本案中谢某挂靠参保属于虚构劳动关系参保之一，虽然“虚构劳动关系”并未直接作为违法情形写入《中华人民共和国社会保险法》，但可以纳入第八十八条“其他手段”。2022年2月人力资源社会保障部出台的第48号令《社会保险基金行政监督办法》就对虚构劳动关系参保骗保这一违法行为进行明晰，其第三十二条明确指出“通过虚构劳动关系等手段虚构社会保险参保条件、违规补缴，骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理”。此外，部分地方已有法规作补充，如本案案发地广东的地方性法规《广东省社会保险基金监督条例》第六十一条第二款就明确将“虚构劳动关系”列为骗取社会保险待遇的手段之一。

由于《中华人民共和国劳动法》第八十五条提及“县级以上各级人民政府劳动行政部门依法对用人单位遵守劳动法律、法规的情况进行监督检查，对违反劳动法律、法规的行为有权制止，并责令改正”以及《社会保险基金行政监督办法》第二条提及“本办法所称社会保险基金行政监督，是指人力资源社会保障行政部门对基本养老保险基金、工伤保险基金、失业保险基金等人力资源社会保障部门管理的社会保险基金收支、管理情况进行的监督”，笔者认为，医疗保障部门并非劳动行政部门，在职权上无法对“虚构劳动关系”作出定性，不适用医疗保障部门直接引用，在法律适用及履职上可侧重于对“虚构劳动关系”的本质原因所引起的“骗取医保待遇”行为结果进行查处。

结合本案，谢某通过虚构劳动关系参保骗取医保待遇支出的行为，本质上就是“隐瞒丧失领取条件的事实”。从本案处理上看，推进“法治医保”建设，亟需健全完善医疗保障领域法律基础，才能为医疗保障基金监管保驾护航，实现更好地守护人民群众的“看病钱”。