求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性微血管病变之一，是我国仅次于慢性肾小球肾炎的导致终末期肾病的第二大原因。中医治疗主要为滋阴固肾、温阳固摄、健脾养肾、益气养阴、活血化瘀等。此案另辟蹊径，从经典经方视角出发，呈现辨证精细、治法严谨、处方精湛、疗效突出的经方实践案例，以拓展读者思维。

邓某某，男，65岁，2022年2月15日初诊，主诉“全身浮肿半月余”。患者全身浮肿半月余，皮肤瘙痒，于皮肤科诊断为“荨麻疹”，予苯海拉明、泼尼松片治疗后瘙痒好转，但浮肿加重，遂来诊。刻下：全身浮肿，恶风无汗，喜饮大量热水，口干口苦，易疲倦，食纳可，进食后易腹胀，腹部不怕冷，小便黄，有泡沫，尿频尿急，夜尿0~1次，大便每日1次，便质干。舌淡红胖、有大裂纹、苔黄腻，脉滑数，颜面、目窠肿，四肢重度凹陷性浮肿，肌肤甲错，下睑淡白。该患者有20余年的2型糖尿病病史，已出现糖尿病眼底病变，亦有20余年高血压病史。就诊时血压、血糖控制可。当日辅助检查示：血肌酐193μmol/L，肾小球滤过率30.8ml/（min·1.73m2），白蛋白29g/L，尿微量白蛋白肌酐比14286.71mg/g。

中医诊断：水肿（太阴水气兼少阳郁火）。

西医诊断：糖尿病肾病Ⅴ期。

病机分析：患者当下亟待解决的临床问题是重度水肿。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动……按其手足上，陷而不起者，风水。”风水治疗，实则麻黄，虚则黄芪，但该患者存在明显的虚实夹杂，既有水湿津液停聚肤表的邪实，亦有太阴层面的胃虚及津血不足，同时兼有上焦郁火，里位燥结，并因津血不能润降肌表而出现肌肤甲错。故不能单纯使用麻黄剂发越肌表凝滞的“废水”，第一步先以麻黄、黄芪轻发表邪，小柴胡汤解决胃虚和上焦郁火，选方千金芪归柴胡汤。

治法：疏利三焦，温卫养血，清热除结，解表散邪。

处方用药：柴胡24g，黄芩9g， 法半夏12g，人参12g，大枣24g，生姜24g，麻黄9g，桂枝6g，苦杏仁12g，黄芪12g，当归12g，防风6g。5剂，水煎内服。

3月15日二诊：患者全身浮肿稍减，尿量增加，少许皮肤瘙痒，恶风，饮热水，量一般，口干口苦，易疲倦，食纳可，进食后不易腹胀，腹部不怕冷，小便黄，有泡沫，尿频尿急，0~1次夜尿，大便每日1次，成形，便质软。舌紫嫩胖大、有齿痕、苔黄有裂纹，脉弦滑数，眼睑颜面浮肿，四肢肌肤甲错，四肢中重度凹陷性浮肿，下睑淡白。3月6日辅助检查示：血肌酐245μmol/L，肾小球滤过率23.08ml/（min·1.73m2）。

考虑患者仍需要温养津血并疏解表邪，故继予前方7剂，以为下一步发越肤表水湿奠定基础。

3月22日三诊：患者面部浮肿减退，少许皮肤瘙痒，恶风，口干饮热水，量一般，口苦缓解，易疲倦，纳可，小便黄，有泡沫，尿频尿急，0~1次夜尿，大便每日1次，排便不畅，成形，便质软。舌淡红胖大、边有齿痕，舌苔白、有裂纹及染苔，脉滑数，尺脉偏沉，眼睑稍浮肿，四肢肌肤甲错，中重度凹陷性浮肿，下睑淡白。近期血压140~160/80~90mmHg，现体重83kg。3月16日辅助检查示：尿蛋白肌酐比22.751g/g。

经前方处理，上焦郁火郁热、里结的状态已解除，患者处于表里层面的虚实夹杂：绝对的实邪是废水停聚于表，需要麻黄发越；又有卫表受损，温煦推动乏源，需用黄芪温卫发表；同时太阴层面津血生化不足。故而治疗当以温养津血为基础，加强发越表水、温卫散邪的力度，处方防己黄芪大豆汤：防己24g，黄芪30g，苦杏仁15g，熟附子15g，猪苓24g，泽泻24g，麻黄18g，防风24g，黑豆48g。7剂，每剂药中放入60ml清酒，加水同煎煮，取汁内服。

3月29日四诊：全身浮肿消退，少许皮肤瘙痒，恶风，饮热水，量一般，口干口苦，易疲倦，纳可，进食不易腹胀，腹部怕冷，小便黄，有泡沫，尿频尿急，0~1次夜尿，尿量2000ml以上，大便1次/天，排便不畅，成形，便质软。舌紫胖苔黄裂纹染苔，脉滑数，尺脉偏沉。下睑淡红、下肢轻度按肿、下肢甲错。近期血压143/76mmHg，体重由三诊时的83kg降至78kg。3月29日辅助检查示：尿蛋白肌酐比15.343g/g。

处方：①千金芪归柴胡汤（同初诊方）；②防己黄芪大豆汤（同三诊方）。两方每隔3天交替服用。

按 糖尿病肾病是常见的难治性继发性肾脏疾病之一，临床多采用中西医并用治疗。患者就诊时全身重度水肿，并伴有肾功能损害、大量蛋白尿等，如按中医脏腑辨证，常予以健脾补肾利水等治法。笔者以六经为规矩，经典经方理论为指导，对病机进行抽丝剥茧的分析。

患者虽以重度水肿为所急所苦，但同时存在疲倦、多食腹胀等太阴里虚的症候，以及下睑淡白、肌肤甲错、舌裂纹等伤血、伤津的基础，又有口干苦、多饮、便干、苔黄腻等里热、上焦郁火的症候。故先予千金芪归柴胡汤调和营卫，疏利三焦，温卫养血，清热除结，解表散邪。患者服药后上焦郁火及里结的症候逐渐消除，水肿稍减，并在太阴胃虚的层面有一定程度的改善，遂在此基础上集中力量，以防己黄芪大豆汤温升卫阳，宣越水气，同时兼顾温养津血。对于风水的治疗，从仲景立法，即以实则麻黄，虚则黄芪的法度，但当虚实夹杂、复杂病机出现时，可以合用黄芪与麻黄，这也是晋唐医家的一大创举。

整个治疗过程，未用西药利尿剂（西药仍维持原有的降压、降糖方案），取得全身浮肿消退、体重减轻5kg、尿蛋白逐渐下降的疗效，辨治过程体现了“太阴为杂病之薮”的医学思想。

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  高燕翔

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍