医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，如何更好地守护好医保基金，全国各级医疗保障部门都在积极努力的探索。
近年来，广西百色市医保局通过持续开展专项检查、飞行检查、日常检查、年度考核等，加强对定点医药机构的监督频率，坚决严肃查处、打击、曝光“欺诈骗保”“违规收费”等行为，切实做好医保基金监管工作。
加强部门联动，形成基金监管合力
医保基金使用链条很长，涉及主体非常多。国家层面也先后出台文件，明确一系列具体举措，全面压实各方责任，形成监管合力。通过厘清医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。近年来，百色医保局持续加强与卫健、公安、市场监管、财政、纪检等部门紧密协作，明确部门监管职责，强化部门协作配合，构建多部门联动机制，形成基金监管合力。
一是建立百色医保基金监管联席会议制度，百色医保局坚持以开展“清廉模范机关”“清廉医院”创建活动为载体，建立八部门医疗保障基金综合协同监管工作机制，采取“双随机一公开”的形式开展跨部门联合检查，加大对定点医疗机构的监督检查力度，全力打造“部门协同、纪法监督、专业智慧、机关清廉”为一体的百色“清廉医保、清廉医院”。
二是与市场监管局加强沟通，对检查发现问题共享、检查结果互认，达成优先将涉及医保基金的违规资金退回医保基金池的共识，在2020年自治区市场监管局对百色右医附院开展医疗服务价格专项检查中发现的部分违规问题，其中涉及医保部分的163万元违规资金，第一时间退回医保统筹基金池。
三是主动与公安部门对接，移交在日常稽核中发现的门诊特殊慢性病等骗保线索，为重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动提供有力支撑。2021年百色医保局协同市公安局破获第一起特大医保骗保案，涉案金额600多万元，挽回重大医保基金损失。
四是主动邀请市纪委监委派驻纪检组共同开展监督检查，2020年百色以田东、平果四个乡镇卫生院为试点开展监督检查，纪检组敲打警示，检查后提醒督办，案件办结效率明显提高，追回医保基金234.68万元。近年来，全市医保部门积极向纪检部门移交问题线索，共将27条问题线索移交纪检部门，现已处理12家定点医疗机构，处理定点医疗机构相关人员13人。
此外，百色医保局依托“共管联办”机制指导西林县、平果市开创了医保部门作为平等主体主动介入侵权诉讼、追回垫付医保基金的先河，提起诉讼追回先行支付的医保基金6.5万余元。德保县积极探索外伤调查新方式，主动与保险机构稽核专员合署办公，建立外伤协查信息共享机制，实现外伤调查“快、准、真”，共发现违规案件36件，避免医保基金损失54.7万元。
借助多方力量，提升基金监管效能
经过几年探索，百色基金监管已经逐步规范化、制度化，并形成了一套较为成熟的工作机制。通过飞行检查、专项整治、日常监管、社会监督等多种监管方式，构建全方位、多层次、立体化医保基金监管体系，打好监管组合拳，提升基金监管效能。
一是持续开展医保基金飞行检查、现场稽核检查。百色医保局借助自治区医保局飞行检查、大病专项检查的专家力量，对全市16家定点医疗机构进行重检复核。以政府购买服务的方式引入第三方专业机构配合参与现场稽核检查。2020-2022年，分年度聘请第三方机构对全市定点医疗机构和定点药店使用医保基金情况进行抽查，在第三方的配合下，全市二级及以上定点医疗机构抽检率100%，并延伸抽查了部分重点一级定点医疗机构。
二是建立健全社会监督机制。为充分发挥社会监督，出台《百色医保基金监管社会义务监督员制度》，支持动员社会各界参与医保基金监管工作，目前全市医保系统共聘请社会义务监督员64名参与监管工作。社会监督员既协助开展打击欺诈骗保工作，又对基金监管工作质量、工作态度和工作作风等进行监督，确保“基金监管+社会监督”公开透明。
三是多渠道加大基金监管宣传。以每年4月份开展的“医保基金监管宣传月活动”为契机,创新线上线下结合，设立宣传栏、开通线上直播、拍摄医保小故事，创作富有地方民族行色的医保快板、山歌等深入田间地头、村屯、企业、学校、机关单位开展基金监管法律法规与政策规定集中宣传活动，不定期在《右江日报》和“百色医保微信公众号”等媒体曝光辖区内违规医疗机构典型案例、形成震慑作用。
四是建立举报奖励制度。百色医保局鼓励对医疗保障领域违法违规行为进行举报，发挥广大人民群众在医疗保障基金监管中的作用，三年来，百色医保局共奖励举报人20人，兑付奖励资金7900元。
依托信息系统，筑牢监管第一防线
当前，伴随参保群众医疗保障需求的日益旺盛，欺诈骗保行为隐蔽性迷惑性逐步增强，医保基金安全形势显得异常严峻，基金监管智能化、信息化也迫在眉睫、势在必行。随着全国统一的医保信息平台全面建成，百色医保基金监管也插上了“数字”的翅膀。
百色医保局坚持问题导向，向管理要效益，不断提高医疗费用审核精细化管理，改变传统靠人工核查的落后局面,运用医保信息平台智能监管系统，实现“靶向监管”。2023年以来，通过智能审核监控拒付统筹基金95.33万元，追回34.05万元。
同时，推动医院端前置审核监控系统建设，通过系统应用，通过双重智能审核保障，实现对定点医疗机构使用医保基金进行全科室、全单据、全流程的监管，并根据医保目录调整和检查发现的违规行为清单，不断更新智能审核规则，实现基金日常监管“事先提示、事中分析、事后复核”的立体式无缝衔接。
此外，百色医保局根据其地处滇黔桂三省结合部的位置，结合下辖西林县与邻近云南省罗平、广南等县跨省就医较多的实际情况，创新跨省异地“联审互查”医保基金监管工作机制，探索建立了跨省就医信息共享机制，并在此基础上，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制，有力地打击欺诈骗保，维护了医保基金安全。
百色医保局始终把医疗保障作为重要的民生工程，在医保基金监管方面取得重要突破，监管体制机制逐步完善，监管方式不断丰富，医疗服务行为不断规范。2019年以来，百色医保部门累计完成对全市1482家定点医药机构的现场检查，实现医药机构检查全覆盖，处理违规定点医药机构2256家（次），曝光典型案例115起，追回和拒付医保基金20775.53万元，切实守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。