9位北京大三甲医生被暂停了医保处方资格。
10月19日，北京市医保局通报了多家药店和医院。由于违反医保政策，4家药店、北京友谊医院的9名医师被暂停医保处方资格。
图源：北京市医疗保障局官网
这9名医师都来自北京友谊医院心脏中心。心脏中心科主任李虹伟被暂停医保医师资格两个月，心脏中心主任医师陈晖、赵慧强、李东宝、姚道阔等多名临床医师也都牵涉其中。
友谊医院官网显示，其中几位医生的门诊挂号都属于专家号，平时一号难求。
北京市医保局这次的行动通报，显示出医保部门严格控费、严查骗保的决心。
北京最大血管外科被罚
根据通报，北京友谊医院存在医用耗材使用管理不规范的问题。
北京友谊医院心脏中心是北京市最大的血管外科之一。医院官网介绍，友谊医院心脏中心每年手术量可达到500余台。
其中带膜支架微创治疗主动脉夹层和主动脉瘤已近1200例，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架治疗颈动脉狭窄达500余例。
上述每台手术都会用到大量医用耗材，例如公众比较熟悉的心脏支架、球囊等。
众所周知，集采之前的心脏支架是滥用最严重的高值耗材之一。
数据显示，2010年至2018年，心脏支架使用量从46.7万套激增至1385万套，年增长率均超过10%，其中峰值甚至超过20%。
集采之后，大批国产耗材投入临床使用，客观上降低了患者的医疗成本。健识局了解到，2021年北京服贸会上，北京友谊医院就与乐普医疗签订了医用耗材采购合同，采购了冠脉支架和药物球囊等。乐普医疗也是参与国家冠脉支架集采的主力企业之一。
通过集采，高值耗材价格降低了，但滥用等问题是否完全解决了呢？
北京打响处罚医生第一枪
本次北京市医保局做出的处罚决定，其实早就有迹可循。
就在半个月前，10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，开始对医务人员实施监管。
比如：欺诈骗保或者违规违法的医师、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。
图源：北京市医疗保障局官网
为此，《意见》提出了“医保医师积分制管理”。类似于驾照分数，医师药师如果年内扣满12分，将被停止医保处方资格。
对于具体的记分标准，国家医保局给出了推荐规则，各省可以进一步细化。
北京市医保局对友谊医院9位医生暂停医保医师资格，这一举措与国家医保局的文件有着异曲同工之处。
长期以来，医保资金合规使用的监管对象一般是医疗机构和药店，很少对医生或药师个人层面。
现在，医保违规追责、惩戒到人，是近年来医保监管制度改革所坚持的方向。
比如2020年，国务院办公厅发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》就曾提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员；今年5月国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，再次指出对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格。
本次北京市医保局的处罚决定，预示着国家医保局的上述记分制度或将很快落地。
此前报道
“管好医生手里那支笔”国家医保局重要发布
医保监管的板子终于要落到医师、药师身上了。
日前，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，开始对医保基金使用的相关人员实施监管。
主要包括两类：
一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；
二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。
文件中最引人注目的一点是：欺诈骗保或者违规违法的医师、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。
在细则中，文件规定违规开药、不开集采药等情形，医生都有可能被扣分。和驾照一样，扣满12分，医生就要被停止医保支付资格，基本相当于停开处方。
文件显示，征求意见截止时间为10月17日。
参照海南管理办法制定
这份文件，可以说是国家医保局建立医保医师管理制度的一次尝试。
一直以来，医保局的管理措施都是针对定点医药机构的，更多是通过部门之间的合作，通过其他方法进行处罚，包括罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等。
但对违法违规的第一责任人——医务人员本身，在医保方面如何处理不甚明确。
在国家医保局发布此次征求意见稿之前，有地方已经开始实践。
2022年9月，海南省医保局发布了医疗保障协议医师管理暂行办法。将在定点医疗机构执业、通过登记备案取得医保医师代码、签订协议的医务人员纳入监管范围。违反服务协议，将对相关责任人员进行处罚。
在管理办法上，国家的指导意见在很多地方都照搬了海南省的文件。
海南省所采用的中止或解除服务协议的处罚方式，挑明了说就是医保支付资格的问题。国家的这份指导意见明确，登记备案为中止或终止的，可以继续执业，但不得开展涉及医保基金使用的医药服务。
简单来说就是，被认定为违规的医师还是能开出处方，但不能开医保药，需要患者自费。
这无疑是打蛇七寸，要求“管好医师手里那支笔”。
国家医保局对医师、药师等的管理方式也是登记备案、记分管理。
文件给出的记分指导原则是：根据违规行为轻重，分为1~3分、4~6分、7~9三档。每一档中，再分别根据一般、重要、主要的责任程度给出不同记分。（详细记分规则附后~）
文件特别针对集采设计了两条规则：违规大量使用高价非中选品种或可替代品种的，可记1~3分；有集采药，仍发起同品种其他厂牌高价药采购需求申请的，记1~3分。
记分累计超过9分，或连续两年分别记分超过6分的，中止医保支付资格1个月以上、6个月以下；累计达到12分，或连续两年分别记分超过9分，终止医保支付资格1年。
加强医保医师管理呼声不断
国家医保局颁布的这份指导意见，将管理对象由医保医师扩大到所有定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员。
对于这份指导意见，业内已经等待多时。
早在2018年，全国政协委员戴秀英在两会上就作出提案，要尽快建立国家医保医师制度。
戴秀英认为，怎么看病、做什么检查、接受什么治疗、吃什么药，都由医生作主导，这个时候医生既是医疗服务的提供者，又是医疗服务消费的主导者，由于医学的专业性和信息的不对称，患者对自己疾病的诊疗几乎没有选择，完全由医生说了算。
▲2018年，全国政协委员戴秀英年在全国两会上重点提出“建议尽快建立国家医保医师制度”提案。
要想控制医疗费用的过快增长，医生就要管好手中这支“笔”，也就是建立完善医保医师管理制度。
2022年8月，光明日报刊发了一篇题为《建立医保医师制度势在必行》的文章，其中，首都医科大学附属北京天坛医院党委书记李军、首都医科大学公共卫生学院副教授管仲军曾提到两个加强医保医师管理的必要性。
其一是，在医疗资源匮乏地区，如果医保定点机构本来就不够多，因为医保基金监管、使用问题被撤销定点资格，影响的不仅是医疗机构本身，还有当地患者。另一方面，因个别医师的违规行为惩罚整个医疗机构也不尽合理。
业内给出的一致意见是：关口前移，将医保监管从医疗机构延伸至医师个人，落实医师医保基金“守门人”的职责，才能实现医保基金的合理使用。
这次，无论是定点医疗机构的医疗类、药学类、护理类、技术类等专技人员、还是定点零售药店的药师，但凡能动到“医保钱”的，一个都没落下。
在具体执行上，文件提出，医保经办机构要畅通异议申诉渠道、救济渠道，维护相关责任人员合法权益。同时，文件也给地方留出了空间，各省级医保部门可根据实际情况制定实施细则，细化记分依据和中止期限。
附件一
记分规则（《征求意见稿》推荐）
记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。
记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。
同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。
【记1—3分情形】
涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1分—3分：
（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构以2号令第三十八条（一）（二）（四）款、3号令第三十五条（一）（三）款及（二）款的“暂停结算”等方式作出协议处理，该人员负有责任的；
（二）药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；
（三）同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的；
（四）其他应记1分—3分的情形。
【记4—6分情形】
涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；
（二）其他应记4—6分的情形。
【记7—9分情形】
涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记分7—9分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该医务人员负有责任的；
（二）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为中止、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；
（三）其他应记7—9分的情形。
【记分结果应用】
定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：
（一）一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；
（二）一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。
附件二
关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）提出，加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管，强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全信用管理制度，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）等法规规章提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求，明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。为贯彻落实相关要求，现就加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理提出如下意见。
一、明确管理对象和管理要求
管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）约定，作出并履行服务承诺。服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，为参保人提供合理必要的医药服务，提高服务质量。安全、高效、合理使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等内容。
二、压实管理责任
国家医疗保障局指导和推动各级医疗保障部门开展相关人员医保支付资格管理工作，开发建设相关人员医保支付资格管理模块，完善相关管理要求、工作标准及信息化管理手段。
各省级、地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，可与医保基金信用管理相结合，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。
各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
定点医药机构应当压实自我管理主体责任，加强医疗保障相关法律法规和政策的培训，组织本机构涉及医保基金使用的相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。
三、完善管理流程
各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算全流程管理。
定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），新增相关人员或登记备案信息发生变化的应当及时维护更新。由登记备案状态正常的相关人员为参保人提供医药服务，其注册执业的定点医药机构按规定申报医保费用。
医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分，及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业的定点医药机构）。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。定点医药机构应当及时对已记分的相关责任人员开展谈话、提醒，组织开展政策法规和医保知识学习。
四、畅通异议申诉和救济渠道
各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道，受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。
五、加强监督管理措施
各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。推动定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核等内部激励管理制度挂钩。定期向本级医疗保障行政监管部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。
各级医疗保障行政部门应当将相关人员医保支付资格纳入监管，加强对医疗保障经办机构的监督管理，规范指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格管理工作。
鼓励社会力量参与相关人员医保基金使用管理工作，支持医院管理等相关行业协会组织按照行业标准、行规行约等开展行业自律管理。
本文综合 健识局 国家医保局 北京市医保局