求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
扩张型心肌病原发病因往往不明确，西医也缺乏非常有针对性的治疗手段，因心脏呈进行性扩大，后期往往出现心力衰竭的反复发作，或诱发恶性心律失常，最后危及生命。中医针对该病的治疗报道也比较少，且多从心论治，多治以温阳利水、活血化瘀或益气养心等法，但往往限于心病一隅，而忽略了对患者整体状态的调控。本案从圆运动六经辨证入手，强调整体辨治，扶正和祛邪兼顾，重点从少阳阳明入手，敛降相火、内泻湿热，虽未用所谓“心药”，但不仅快速缓解临床症状，且使得扩大的心脏回缩，心功能明显提升，疗效显著，现整理如下。
伍某，男，31岁，2022年5月31日初诊。主诉：反复发作气促、倦怠乏力1个月。患者5月初因出现活动后气紧，后加重为气促，伴倦怠乏力，活动耐力下降，于外院检查确诊为扩张型心肌病，心脏彩超提示左室射血分数28%，经服用西药后症状稍有减轻，但仍反复。就诊时患者精神稍倦怠，诉时有气促，活动后明显，活动耐力明显下降，时有胸闷，自觉怕热不怕冷，口干口苦，纳可，大便黏滞不畅，日1次，小便色偏黄，夜眠欠佳，多梦，偶有夜尿。舌淡红稍暗，舌边轻度齿痕，舌上少量细沫，苔薄白微腻，脉沉细弦。
中医诊断：喘证（少阴病、少阳阳明合病，肾气虚损，相火不降，湿热内郁）。
西医诊断：扩张型心肌病、慢性心力衰竭（心功能3级）。
治法：敛降相火、内泻湿热，佐以少火生气。
处方用大柴胡汤合四逆汤加减：柴胡20g，黄芩20g，大黄10g，白芍30g，生半夏30g，枳实20g，大枣10g，生姜15g，桃仁30g，乌梅30g，薤白20g，熟附子5g，炮姜10g，炙甘草20g，龙骨45g，牡蛎45g，白蔻仁20g。水煎服，日1剂，分早中晚饭后3次服。
6月14日二诊：服药后大便增多，日3~6次，褐色，偏烂，后渐减少，日3次左右。精神明显好转，仍有气促，但较前减轻，口干苦明显减轻，怕热较前改善，胃纳可，夜眠较前有改善。舌淡红稍暗，舌边轻度齿痕，舌上细沫消失，苔薄白，脉沉细弦。守方治疗至第五诊。
8月9日五诊：服药后大便稍多，日2~3次，褐色，偏烂，量较前减少。精神已明显好转，偶有气紧，活动耐力明显提升，已无明显口干苦，怕热明显减轻，胃纳可，夜眠较前明显改善。舌淡红稍暗，舌边轻度齿痕，苔薄白，脉沉细弦。近日复查心脏彩超，发现原左室射血分数已从28%提升至46%，左室舒末径从71mm缩小至37mm，左室缩末径从61mm缩小至48mm。黄芩减至15g，熟附子和炮姜各增加5g，炙甘草增加10g，加桂枝10g。水煎服，日1剂，分早中晚饭后3次服。
按 该病例获效的根本在于辨证采用的是圆运动六经辨证体系，该体系理论源于《易经》《黄帝内经》等中医经典，实践落地于《伤寒论》经方，通过“土枢四象，一气周流”圆运动模型的推演和六经气化标本中、开阖枢的思辨，真正做到了天人合一、取象比类和以简驭繁。通过该体系的“三步辨证法”（第一步八纲定向，第二步圆运动析机，第三步六经定位定性），不仅能更准确地辨识复杂病机，选对最佳经方，更重要的是能跳出专科病种的观念限制，做到一方治多病，同病用异方，还能通过调整患者的体质状态来实现器质性病变的修复，例如本案例患者扩大的心脏得以重新回缩。
本案例的病机之辨仍源于四诊之细查，该案患者以气促、乏力为主诉，很容易让人第一时间想到是单纯的虚证、寒证，但仔细辨识，患者胸闷，自觉怕热而不怕冷，口干口苦，大便黏滞不畅，小便色黄，夜眠多梦，反提示为实证、热证，当然也兼有一定的虚象，此为八纲定方向；通过对所有收集信息的取象比类，提示一气失偏主要位于火、土及水象限，分析可知病机为相火失降，胃肠郁热在里，兼有肾气虚损，此为圆运动析机；所有证候信息提示六经病位在少阳、阳明和少阴，总属少阳相火不降，阳明郁热在里，兼有少阴升发乏力，这也是“壮火食气，致少火难以生气”病机的生动演绎。
病机既明，则遣方有据。本案以湿热郁于阳明、少阳相火失降为标，故选大柴胡汤加减治其标；又以少阴虚损，升发无力为本，故伍以四逆汤以养其本。方中柴胡为君，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄配枳实以内泻阳明湿热内结，亦为臣药。芍药柔肝敛降，与大黄配可泻热降气，与枳实伍则可理气和血；半夏不仅可敛降相火，且能降气化痰，促浊邪从下而清。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，以生化源，以后天养先天。熟附子温肾补阳，少火生气，炮姜温里助阳，炙甘草调和诸药，共奏敛降下火、内泻湿热、少火生气之功。服药后大便增加，湿热从下而泻，阳气得以归位下潜，肾水得温，则心阳得助，圆道恢复周流，则心脏结构自能逐步修复。
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 颜芳
执行编辑：吴远团
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍