编者按

近期，为深入挖掘广东医改好经验好做法，梯次培树医改创新典型，营造全省推进卫生健康高质量发展的浓厚氛围，在省卫生健康委、省医改办指导下，人之初杂志社、广东卫生在线组织2022年广东医改十大创新典型评选，共遴选10个医改创新典型和15个医改创新典型提名奖。

过去一年，面对严峻复杂的疫情防控形势和艰巨繁重的改革发展任务，全省各级卫生健康部门和医疗卫生机构如何知重负重、迎难而上，“犯其至难而图其至远”？在评选前后，人之初杂志社、广东卫生在线多次组织采访小组深入各地调研。即日起，推出专题报道，从多个角度观察并呈现他们的做法与成效，以供参考、借鉴。

提及和医保部门的交流，陆丰市人民医院院长黄柳军形容为“爱恨交响乐”。作为全市患者量最大的医院之一，该院是医保基金使用大户，但多年来也一直是亏损大户。“有一年结算，我们拿到的医保基金最多，有1900多万，台下好多人鼓掌，但是心里很不舒坦，实际医疗费用是3800多万，医保扣费将近一半！”他感慨，多年来医疗机构都面临同样的迷茫，“不跟着医保走，没办法持续运行；全跟医保走，掣肘又很多。斗智斗勇，但老是找不准平衡点。”

积郁良久，当听到要试点按疾病诊断相关分组（DRG）付费时，他和许多同行的第一反应是：汕尾的水土，养得活DRG吗？“不怪我们没信心，2018年按病种分值付费（DIP）改革后，医保管理才逐渐精细化，但磨合的阵痛期尚未结束，又要转用另一套，能行吗？”

事实证明：能行！正式启动DRG付费改革后，汕尾实现“结余留用”的医疗机构数量明显增加，患者负担的次均住院费用明显减少、频繁转院的情况得到有效控制，呈现出医、保、患三方共赢的良好局面。

“这个指挥棒的指向和力度都很清晰。我院正是通过加强精细化管理、提升医疗技术和服务质量，拿到了更多医保基金。”黄柳军说。

DRG支付改革中，汕尾如何实现控费和提质的双成功？本刊记者深入走访了卫生健康、医保、医疗机构等，探析改革后面的实施路径。

寻求DRG本地化运作

“汕尾是主动向省里申请DRG试点的。这是一场市委书记亲自出题、市长强力推动，各部门主动作为的改革，也列入了市委市政府全面深化改革工作事项。”汕尾市医保局局长陈良川介绍。

▲DRG政策文件解读专家座谈会

多年来，这座居于粤东的海滨城市一直面临优质医疗资源欠缺、县域医疗服务能力不强的困境。发挥好医保支付的“指挥棒”作用，通过“三医联动”改革推动协同发展与治理，引导医疗机构全面提升综合能力，有着迫切的现实需求，卫生健康和医保等部门也不断探索，推动改革走向深入。

“我们在2019年就成立了由分管副市长任组长的领导小组，医保、卫生健康、财政等部门多次组团到金华、三明、南京、佛山学习取经。”陈良川回忆。

此前的DIP付费改革让汕尾医保基金使用效能获得质的飞跃，奏响了控总额和提质量的协奏曲，但也呈现出某些“水土不服”，如病种分值细化程度不足、对医疗机构行为的规范和引导有限等。为了突破瓶颈，汕尾尝试于2020年引入第二、第三诊断，打造DIP付费升级版并探索向DRG付费融合转化。

是年8月，汕尾市被确定为省级DRG改革试点城市，一场锚定控费用和提质量的多目标任务就此加速运行。

改革从来不是一件易事。DRG付费的三大核心要素，即病组、权重和系数，每一个环节都必须确保科学、合理。“在落实国家政策、充分汲取外地经验智慧的基础上，汕尾也高度重视因地制宜，寻求本地化运作的最优解。”陈良川说。

为建立起一套科学合理的本土化分组方案，汕尾慎之又慎。

“我们与第三方团队合作，对2019年以来的病案、结算等数据进行提取、清理、入库和标准化处理，做了3轮数据校验。”他介绍，在保持376个核心ADRG组不变的基础上，汕尾对国家CHS-DRG1.0版分组方案进行本地化改造，减少因主诊断与主手术不匹配等造成的入组难、高/低倍率病例（费用极高/低）问题。

以GJ1消化系统其他手术组为例，主手术中既包括开腹或者腹腔镜下的手术操作，也包括简单的腹腔穿刺引流、胸腔闭式引流等，这就容易导致病组费用相当不稳定。为此，汕尾在分组时删除了部分小资源消耗操作，降低因高/低倍率造成的费用裁剪。又如LL1肾透析组，为了解决临床常见的急慢性肾功能衰竭、多种严重代谢紊乱中毒等带来的肾透析病例入组难，放宽了入组条件。

考虑到医疗费用的增长与最近的年度关联性更强，汕尾遵循通行做法，将近3年的数据按7：2：1分配权重，但也有本地探索：纳入当年的病案数据，在年终结算时重跑分组器，实现动态分组器调整。

汕尾市医保局四级调研员、待遇保障和医药服务管理科科长刘武剑解释：以2022年度为例，常规的做法是按照2019～2021年的数据细化分组，而汕尾则是按此进行月度预结算，但年度决算时采用2020～2022年的病例数据，“这就有效避免了医疗机构算着费用来治病。当年的数据你算不了，不如按照患者的实际需求，在确保治疗到位的同时有效控制医疗费用。”

此外，汕尾也一改谈判定系数的常规做法，改由根据医疗机构功能定位、医院等级、历史医疗费用、诊疗服务能力等，引入成本差异系数、行为引导系数、分级管理系数、基础病组系数4项关键指标，借助大数据力量，由系统后台自动配置医疗机构的点数调整系数。最大限度减少自由裁量权，避免人为干预，医保局再不用跟医疗机构反复“拉据”，系数也做到源于数据、契合使用。

多措并举，汕尾最终打造出一套高效科学的DRG分组器，制定了《住院医疗费用DRG点数法支付结算办法》，配套出台特病单议、医共体改革、日间手术、中医优势病种结算方法等4个文件，构建起“1+X”医保支付政策体系。

让医疗机构吃透用好政策

每一次医保支付改革，往往伴随着转型期的迷惘、磨合期的阵痛。为破解这一难题，在DRG支付政策体系搭建完成后，汕尾进行了为期半年的模拟运行，并针对暴露的问题对医疗机构加强个性化指导。

陆丰市人民医院这家曾经的医保亏损大户，在第一轮演练中也是毫无悬念的后进生，成为负向10家医疗机构之一。“我又憋了一肚子气，感觉改来改去还是解决不了问题。”回首当时的情景，黄柳军忍不住大笑。

专家组给了他一份评估报告，从医院整体入组情况、病组不同基金类型和病例类型拨付结果等角度，深度分析了结余、亏损病种及原因，并有的放矢地指导他们改进。黄柳军举了个例子：常见的胆囊切除手术，同样的疾病谱和收费标准下，陆丰人医的平均住院费用全市最高，医保结算中自然连年吃亏，“我们就去琢磨为什么，最后发现是手术时间要长一两个小时，麻醉费用高，耗材成本也高。”为此，医院要求医生加强培训，提升手术操作技巧，缩短手术时间，同时严格控制一次性耗材使用，最终实现保证疗效的同时成功控费。

“把规则看明白了，努力也有了方向。”他感慨，“2022年度医保基金还没最终决算，但是从第三季度开始，我们的次均住院费用明显下降了。”

中间还有个小插曲。看到模拟运行数据表现不佳时，部分科室曾质疑规则是否合理，并就某些条款和刘武剑及副科长邱岸洋展开辩论。“结果发现不能拿我们业余的知识去挑战别人吃饭的本领。”黄柳军感慨，“一本资料汇编有375页，听说他们认真琢磨过好几遍，我们本来不信，一圈问下来，都服了。”

“其他医疗机构我们也是这么干的，每家公立医院，专家大型授课起码有3次，每个季度都会向医疗机构反馈数据分析结果。”刘武剑谈到，医保基金得到高效合理的使用，让医疗机构吃透政策、用好政策是至关重要的一环。

提质和控费的多赢格局

“DRG是一个很好的管理工具。”汕尾市卫生健康局局长陈文华评价。

根据DRG付费规则，年度清算时，医疗机构住院医保基金报销总额在年度应偿付总额的70%～90%之间，可以得到实际报销总额的110%。低于70%，被视为可能存在治疗不足，按实际报销总额结算；超过90%，被视为合理控费不足，按照应偿付总额结算。无疑，110%是大家都追逐的目标。

“这就倒逼医疗机构实施精细化管理，自觉对平均住院日、次均费用等进行管控；基于DRG，还可以对医院临床重点专科建设情况进行分析，不仅有助于医政医管部门掌握重点专科的建设情况，各医院也可以从中找到自己的坐标与改进方向；通过医保支付的杠杆调节，还可以让医疗机构强化优势学科和优势病种，形成差异化发展路径。”陈文华解释。

在深汕中心医院落成前，逸挥基金医院是汕尾地区唯一一家三甲医院，90%都是医保患者，在模拟运行中也稳居正向10家医院之一。“整体而言，改革对综合医院是有利的，和国家公立医院绩效考核的要求也更适配。”院长何永越举例，国考要求提高四级手术和微创比例，而DRG付费中CMI值高也会提升医疗机构系数，最终增加结算的点数，这就降低了技术迈步太快、医保跟不上的风险。

▲逸挥基金医院肿瘤中心人文查房

“而且，DRG付费还将不稳定病组的病例、稳定病组中的高倍率病例、无法分入已有病组的病例，均列入特病单议范围，这在很大程度上为我们解除了后顾之忧。”他介绍，该院开展的热灌注化疗等新技术，就是走的特病单议。

一些危急重病例、复杂情况产生的高倍率病例也是如此。“如我们科常见的颅脑创伤患者，因为手术复杂、恢复时间长，总体费用也比较高，以往常被扣费，现在可以走特病单议，客观上鼓励了医生提升治疗复杂疑难病例水平的积极性。”陆丰市人民医院神经外科副主任医师卓少伟感慨。

“我们也会主动控费，为医保和患者省钱。”黄柳军笑侃，动态分组器调整让医疗机构控费上内卷起来了。以该院优势病种之一心血管介入手术为例，在冠脉支架价格下调后，手术总费用减少了8000元左右。“不降，短期内获益。但如果其他医院都降了，我们的费用还一骑绝尘，医保结算就吃亏了。不能今年有问题明年再整改，迟一步亏损的风险就大几分。”

不止如此，为应对医保基金超支而生的分解住院、频繁转院等操作，也被打上了“此路不通”的标签：除恶性肿瘤、化疗等特殊情况外，患者出院后10日内以同一病组住院且无合理理由，前一次住院医疗机构获得的点数减半计算。

“走捷径可能会把自己坑进去，这就促使大家通过提升技术、做强服务，用好口碑来谋发展。”黄柳军说。

逸挥基金医院和陆丰市人民医院的经历，是汕尾医疗机构在DRG支付改革下完成蜕变的代表，几组数据可以直观地反映出改革成效：从2021年7月试运行到2022年12月，全市住院次均费用下降了618.04元；2022年患者负担的住院次均费用下降了1222.48元，整体降幅30.8%；脑中风、肾衰竭等10个容易发生分解住院及频繁转院的病组病例，同病组10天内再住院比例下降20%。

“改革的目标就是抓住医保基金支付的‘牛鼻子’，倒逼医疗机构规范医疗行为，在临床路径的基础上开展合理检查、合理治疗和合理用药，让医疗回归救死扶伤、治病救人的本质，充分体现医疗价值和价值医疗。可以说，汕尾DRG付费已经部分做到了，未来还会越来越好。”陈良川说。

“我们将进一步加强部门联动，增强改革的系统性、协同性，重点打好医疗、医药、医保、医共体和数字医疗‘五医’联动组合拳，促进汕尾医疗卫生健康事业高质量发展。”陈文华表示。

大会预告