家庭医生签约是基层医疗卫生机构组成服务团队对签约居民的健康进行全过程维护，居民可以享受常见病、慢性病诊治、用药就医指导等基本医疗服务和建立健康档案、随访管理评估等基本公共卫生和健康管理服务，是守护居民健康管理的“最后一米”。近日，江宁区东善桥社区卫生服务中心华辉、秣陵街道社区卫生服务中心陆宏梅、土桥社区卫生服务中心李茜经过层层选拨，在全市51个优秀家庭医生代表中脱颖而出，荣获市级“优秀家庭医生团队长”称号。
手机24小时向签约居民开通
华辉是一名扎根基层医院近三十年的社区医生，2017年9月以来在东善桥社区卫生服务中心分管家庭医生签约服务工作，并且担任两个家医团队团队长。从2017年至今6年，无论家庭医生签约模式如何改变，她为老百姓服务的理念一直未变。自2002年有了手机，号码21年一直没变，手机24小时开机，电话号码通过铭牌、挂历等方式发给居民。自担任家庭医生签约团队长以来，经常联合上级医院专家带领团队成员下社区义诊，走村入户，进到居民家中宣传及签约，为行动不便有需求的百姓提供上门服务，上门换药，上门测量血压、血糖，上门送药等服务。
华辉还利用门诊及老年人体检积极宣传家庭医生签约政策及好处，大大提高了签约率和知晓率及满意度。2018年，中心为辖区糖尿病免费服药人员制定了个性化服务包，由她担任团队长，签约个性化服务包后，既大大简化了糖尿病免费服药人员的就诊流程，还可以日常监督糖尿病患者按时测量血糖，根据血糖值及时调整用药，必要时转诊，糖尿病免费服药人员签约率接近100%，知晓率及满意度100%。
真心换来签约率大幅提升
陆宏梅家庭医生团队是秣陵街道社区卫生服务中心家庭医生团队中的一个缩影。这个团队由5名医护人员组成，陆宏梅为团队长，服务于双金社区的六千多名居民。他们以团队为依托，以全面健康管理为目标，通过签约服务的形式，为社区居民提供方便、安全、有效、连续的基本医疗卫生服务。签约后，居民可享受免费建立健康档案、老年人健康管理及高血压、糖尿病随访管理等12项基本医疗和基本公共卫生服务，还可以根据需求提供电话咨询、上门诊疗、双向转诊、设立家庭病床等服务。
“签约服务刚启动的时候关注的人很少，老百姓都不知道签约服务的好处，我们团队成员一个个耐心地解释，认真地宣传，给居民讲解签约的好处，主动关心签约居民的健康，为他们测血压、血糖，讲解一些健康知识。“我们定期进入社区开展签约、宣传、义诊、随访、健康讲座等活动”。陆宏梅介绍说。“通过我们的努力，现在越来越多的居民朋友相信我们，有些居民朋友还主动找我们要求签订家庭医生服务协议”。
每月的5日、10日、15日、20日、25日，是陆宏梅家庭医生团队的服务日。团队成员都会轮流进入社区，进行签约、义诊，随访活动。为已签约的居民按照协议提供签约服务。已签约的居民有需要建立家庭病床，家属联系陆宏梅医生，均会给予方便，建立家庭病床，定期上门巡诊。“只要是能做到的，我们都会尽心尽力地去帮助居民实现！”陆宏梅这样说道。
创新举措助力居民健康生活
土桥社区卫生服务中心十支专业化、高素质、高水平的家医团队已为辖区内的居民服务五年多了，其中在中心慢病科工作十几年的李茜医生用扎实的医术和耐心的服务，让很多患者记住了她的名字，成为土桥家医团队的领头人。签约工作初期，李茜做了大量宣传，不惜牺牲休息时间带领团队成员走街串巷、发放宣传册、入户随访，免费检测血糖、监测血压，忙碌的身影穿梭于卫生院--村委会--村民家中。越来越多的村民认可了团队的工作和付出，更深入了解相关政策和知识，为之后的签约工作奠定良好基础。
不论刮风下雨一周两次的下乡巡诊总是雷打不动的准时，除了常规的体格检查，如测量血压、血糖，代开药送药上门服务等，考虑到辖区居民文化程度比较低、老龄化严重，子女又不在身边，李茜提出了“整理药箱”和“走进厨房”两个小举措，“这是我们家医团队在入户巡诊时发现的问题，很多老人药盒散乱，想起来就吃药，想不起来就不吃，很大程度影响服药依从性”。征得老人同意后，帮他们做家庭药箱的整理，筛选淘汰过期药，整理每日药盒，告诉他这个药具体怎么吃，做好显著标记；走进患者的家庭厨房，现场指导每顿饭该用多少油、多少盐，让他们有直观的认识，而不再是宣传册上刻板的数字，送定量漏勺，帮助他们更好把控克数。同时跟江宁医院建立良好的协作关系，邀请上级医院专家参加到家医巡诊里，建立双向转诊的绿色通道，签约患者有需要的话，家医团队帮忙预约门诊专家号、病床。
今年年初，中心体卫融合运动促进健康站落地，以家庭医生签约服务为纽带，李茜向患者大力推广，选择相对年轻、依从性高的糖尿病患者进行身体状况评估，根据实际情况适当调整形成个性化运动方案。窗明几净的健康站内，吊兰生机勃勃地舒展着，轻柔悦耳的音乐回荡在耳边，经常能看见李茜指导患者锻炼的身影，茶岗社区的吴奶奶是这里的“常客”了，“我是年后在李医生推荐下建的卡，刚开始是有些吃力，但全程都有医生耐心的指导检测，内心也踏实，几个月坚持下来，血糖平稳不说，身体改善明显，睡觉也香了，我也是大力和亲戚朋友推荐呢！”吴奶奶笑道。
南京晨报/爱南京记者 钱鸣