江苏徐州一楼外发生火灾

7人乘坐电梯逃生

造成6人死亡

1人被严重烧伤

我们一起来看看

这起事故的调查报告

事故回顾

2022年9月16日19时11分，徐州市泉山区水漫桥路8号商办综合楼附楼南侧门厅发生一起火灾事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失1400余万元。

事故认定

调查认定，徐州市泉山区水漫桥路8号商办综合楼“9·16” 火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

事发经过

2022年9月16日19时11分，泉山区水漫桥路8号商办综合楼附楼南侧门厅西侧板房发生火灾，19时16分，火势蔓延至南侧门厅。7楼勇越武道馆负责人邓海延从格斗训练场地发现楼下起火后 ，向室内喊“ 着火了” ，同时让下属陈昊将他汽车车钥匙拿来。

邓海延乘坐南侧电梯下楼去移汽车，陈昊和6名跆拳道学员家长随邓海延分别乘坐南北侧两部电梯下楼去移电动车，邓海延未进行阻止。 

一楼电梯门打开后，邓海延发现楼道内已充满黑烟，感到呼吸困难，邓海延将电梯门关闭后按下按键欲至其他楼层，但电梯并未移动，邓海延用双手将电梯门强行分开后自行逃生，陈昊及5名学员家长不幸遇难，1名学员家长被严重烧伤 。

死亡人员在南北电梯轿厢内及门厅内各两人， 死亡原因均为吸入有毒气体。

直接原因

调压器入口两连接法兰连接不符合规范要求，直径相差15mm，法兰螺栓孔中心线 、法兰密封垫片存在偏移，难以形成均匀稳定的连接状况，日久老化，造成天然气泄漏，遇非防爆型灯具产生的激发能量引发爆燃。

事故原因排除人为纵火及遗留火种等因素。

间接原因

1.违法建设造成事故隐患。

徐州港华所对发包的建设工程项目管理不力，在未有正式施工图纸的情况下即组织建设，竣工验收工作弄虚作假，江苏龙海施工时未按规范要求进行施工，南京卓为未按要求落实监理责任。该条燃气管线连接调压器在建成投入使用时就存在泄漏风险，随时间推移，管线连接调压器气密性下降后发生泄漏。

2.违法搭建板房形成密闭空间 。

盛百味公司违法搭建板房，占压燃气管道及调压设施，形成密闭空间，致使泄漏的燃气在板房中聚集。

3. 隐患排查整改长期不落实。

徐州港华管网巡检制度不落实， 检漏工作弄虚作假。 日常巡检工作中，相关人员失职渎职，对违法搭建的板房视而不见 ，致使燃气安全隐患长期存在。

4.人员未按消防相关规定进行疏散。

勇越武道馆老板邓海延在事故发生时未按规定疏散相关人员， 未尽到安全保障义务，直接扩大了人员伤亡。

建议移交司法机关人员

1.蒋猛，盛百味公司法人代表，因涉嫌犯罪 ，建议移交司法机关。

2.徐健，涉事燃气管道工程施工方负责人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

3. 阚国卫，涉事燃气管道工程监理方负责人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

4.高宝昆，涉事燃气管道工程徐州港华项目负责人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

5.李晋，徐州港华管网运行部调压组主任，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

6.韩盛芳，徐州港华民用客服部副经理， 因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

7.刘顺利，徐州港华民用客服部巡线员，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

8.胡允腾，原南京设计院员工，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。

9.邓海延，勇越武道馆实际控制人，因涉嫌犯罪，建议移交司法机关。