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患者保险期内患病,保险公司竟因这俩字拒赔……

日期: 来源:天山网收集编辑:天山网

 天山网讯(记者 杨舒涵 实习生 葛彦宁报道)投保人购买商业重疾险后患上重大疾病,保险公司竟然拒绝赔偿。7月3日,记者从乌鲁木齐铁路运输法院获悉,拒赔的原因,只因医院诊断书上有“考虑”二字。

  如何才能判断投保人是否符合理赔条件?来了解具体案情。

  2020年,王某向某保险公司投保终身重大疾病保险,保险条款约定:若被保险人初次发生并经医院确诊首次患有合同约定的重大疾病,将给付首次重大疾病保险金,恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病之一。  

  2022年4月,王某因身体不适就医,医院出具的诊断书载明王某考虑“微小滤泡型乳头状癌”,后经临床诊断确诊为甲状腺恶性肿瘤。王某遂向保险公司申请理赔。保险公司认为,病案中仅载明“考虑”微小滤泡型乳头状癌,属于甲状腺炎,不属于重大疾病恶性肿瘤的范畴,因此拒赔。

乌鲁木齐铁路运输法院主审法官尚要强(右一)正在进行案件调解。邓宸旭摄 

  “王某经病理学诊断考虑微小滤泡型乳头状癌,最终出院诊断明确,属于恶性肿瘤的范畴。”负责该案的乌鲁木齐铁路运输法院主审法官尚要强进行了详细调查后表示,整个诊疗过程是连续的,医疗机构对于王某疾病诊断是综合全面的,结论清晰明确,不存在逻辑矛盾,该证据链足以证实王某符合保险合同约定的理赔条件。

  保险公司仅选取诊疗过程中特定阶段的病理学诊断报告当中的诊断文字,主张王某的疾病不符合理赔条件,属断章取义,不足以反驳王某的主张。一审判决保险公司向王某支付16万元。保险公司不服并上诉,二审判决驳回上诉,维持原判。

  “判断投保人是否符合理赔条件应该从保险合同入手。”尚要强进一步解释,投保人在投保时就要清楚哪些在理赔范围内,哪些属于免赔情况,且应该如实健康告知。当遇到保险合同约定理赔的情况时,应该准备好所有理赔证据,包括医院出具的出院证明、病历、病理报告及其他所有相关诊断和检查报告,一并递交保险公司。


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