脓毒症/脓毒性休克，无论是从基础研究、临床诊断、救治方案到合理用药都是急诊、重症医学等多学科共同关注的热点话题。因此，时值6月22~25日第十届国际休克大会之际，上药天普特别举办“医·药对话——脓毒症器官损伤”主题专场交流会，获得了广泛的认可与关注。

此次专题会特别邀请了国际休克大会执行主委、中国人民解放军南部战区总医院苏磊教授和南方医科大学珠江医院吴汉森教授担任大会主席，青岛大学附属医院孙运波教授主持。

一开场，苏磊教授就表示，“乌司他丁是重症医学的重要伙伴。可以说它与急诊、肝胆胰外科、重症医学科等领域均密切相关，在治疗急性胰腺炎，休克（急性循环衰竭）以及脓毒症等疾病领域，甚至是目前比较新的话题脓毒性脑病、脓毒症心肌病的救治上也有着广泛的应用，是我们非常熟悉、关注和寄予期盼的伙伴。”

同时，吴教授也表示，“重症医学在医院的疾病救治中发挥着至关重要的作用，它不同于其他学科，更具复杂性和综合性，因此无论是诊疗救治还是用药可能都无法完全常规化处置，所以我们需要更多这样的跨学科交流。我们希望应用更加优化和合理的救治方案，而不是机械的完成任务，从而可以更好地助力公众健康发展。”

随后，中山大学附属第一医院陈敏英教授，广东省人民医院邓医宇教授，中国人民解放军总医院第四医学中心林洪远教授，空军军医大第一附属医院张西京教授，西安医学院第二附属医院李新宇教授，以及中国人民解放军联勤保障部队第923医院耿炎教授带来了精彩的会议报告。

研究显示ICU超说明书用药比例近40%临床如何确保合理用药？

药品说明书是临床医师处方的最重要依据，那么什么情况下会出现超说明书用药？陈敏英教授对此进行了解答：超说明书用药即药品未注册的用法，主要涉及药品的适应证、剂量、超疗程、适用人群、给药途径及给药频次等。在以下几种情况可能会涉超说明书用药：首先，药品的上市研究范围可能有限，但药品说明书在上市后未进行更新；其次，一些药品的超说明书用药有科学性和合理性，切合临床治疗用药需求；最后，在临床实践中，随着对药品应用的新发现以及循证医学证据的积累，临床及药学的专家提出各种适用于临床的超说明书用药的建议。

此外，陈教授举例美国开展的一项关于重症监护室（ICU）患者用药情况的前瞻性观察研究。研究在37个ICU开展，观察了414例患者在进入ICU24 h内的用药情况，共有5237个药物使用的医嘱。结果提示：36.2%属于超说明书用药，其中超适应证占80%~100%；最常用的3类药物是呼吸类、胃肠类和免疫类；此外，48.3%的超说明书用药的证据级别为C级或者没有证据。由此可见：美国的ICU超说明书用药普遍存在。

2022年3月最新颁布的《中华人民共和国医师法》第二十九条对于超说明书用药进行了明确规定：在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。

此外，陈敏英教授以乌司他丁为例，对《临床重症与药学超说明书用药专家共识》进行了详细解读：乌司他丁的适应证为急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎的急性恶化期、急性循环衰竭的抢救用药，但在临床应用中，循证医学证据支持其超适应证（用于急性呼吸窘迫综合征）和超剂量（20万U tid）用药。

陈敏英教授表示，重症领域的超说明用药普遍存在，《医师法》也为超说明书用药提供了法律依据，但在应用过程中仍需审慎，把握获益与风险的平衡。

脓毒症脑病损害有哪些临床表现？

脓毒症会导致多器官功能障碍，近年来，随着对疾病认识的加深，脓毒症相关脑病（SAE）也越来越受到重视。邓医宇教授介绍，SAE的核心临床特征是不能定位的弥散性脑功能障碍，可引起急性和慢性认知功能障碍。意识水平改变是SAE最主要的临床特点，轻者注意力和警觉性降低，出现焦虑、谵妄；严重者可致昏睡、昏迷等。

邓医宇教授开展了大量关于脓毒症脑病相关机制的研究，他指出，脓毒症脑病会引起血脑屏障通透性的增加、BBB基底膜断裂和周细胞脱落，血脑屏障结构破坏、功能失调后，中性粒细胞、单核细胞向脑内迁移，引发神经功能障碍，因此，抑制单核细胞向脑内迁移可改善脓毒症脑病认知功能。邓医宇教授强调，小胶质细胞在脓毒症脑病中的作用值得进一步探索。

PICS如何干预：免疫增强与抗炎治疗缺一不可

脓毒症的损害遍及全身，包括免疫、凝血、神经内分泌等，并由此导致多系统和器官衰竭，因此，脓毒症是各个学科都绕不开的话题，对于重症医学科更是严酷的挑战。不过，林洪远教授指出，近年来，得益于脓毒症的早期诊治，脓毒症急性期的病死率大幅下降，但仍有将近一半的患者病情进入慢性期，这种情况称为PICS。在脓毒症慢性期，炎症反应处于低态势，而免疫功能处于深度抑制，因此很多学者认为，慢性期炎症反应的控制或许不重要。

林洪远教授表示，脓毒症表型可在不同时期进行转换，因此免疫调理治疗方向也要相应转移，应理清炎症反应与免疫抑制的关系以及二者在脓毒症全病程中的地位，制订更为合理的治疗策略。

通过列举大量循证医学证据，林洪远教授进一步强调，脓毒症慢性期是急性期的延续和恶化，脓毒症免疫抑制与炎症反应紧密相关：有效控制炎症反应就能有效缓解免疫抑制；炎症不得到有效控制，免疫抑制也就无从修复。因此，在脓毒症PICS阶段，在强调免疫增强治疗介入的同时，控炎治疗仍不可或缺。

乌司他丁是一种内源性的蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶具有较强的抑制作用，对于α-糜蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶都有显著作用，因此，乌司他丁在抗炎和器官功能保护方面具有重要作用，近年来，已普遍应用于脓毒症的治疗中。

改善脓毒症脑病患者神经症状的新切点

76%的脓毒症患者会发生SAE，而一旦发生SAE，死亡率高达70%。此外，70%的SAE幸存者在出院时伴有神经认知障碍。

张西京教授团队针对SAE患者的神经症状进行了系列研究，结果发现，脓毒症小鼠存在记忆功能缺损，其MS胆碱神经元兴奋性持续性降低，海马锥体神经元兴奋性急性期降低后异常升高。而激活胆碱能环路可缓解脓毒症小鼠海马Ach神经传递功能障碍，纠正海马体锥体神经元兴奋性异常，最终改善脓毒症小鼠记忆功能损害。

张西京教授介绍了其内在机制：脓毒症小鼠中枢胆碱能神经传递功能持续性抑制，导致海马锥体神经元胆碱依赖性兴奋-抑制平衡机制失效。而激活MS-HIP的胆碱能环路重建了该区域的Ach神经传递功能，恢复了其调节作用，从而改善脓毒症引发的神经元功能异常。

此项研究结果发表于《BJA》，首次明确了中枢胆碱能环路在脓毒症脑病中的神经保护作用，为治疗改善脓毒症脑病患者的神经症状及预后找到了新的切入点。

用“复杂性”思考并回归常识

近日来的持续高温让“热射病”再次进入了公众视野。而在全球范围内，其也已成为重要的公共卫生问题。不过，李新宇教授做出提醒：“热射病”这一命名并不能全面描述和解释“heatstroke”，而规范化治疗的诸多细节问题也尚待明确。

李新宇教授表示，内皮细胞是反应平台，是连接枢纽，是治疗目标。内皮细胞与抗炎、抗凝、细胞与细胞的连接以及表面的保护性物质息息相关。李新宇教授指出，对各种损伤的保护性机制是生物演化的固有本能，而乌司他丁是人体天然存在的细胞保护剂，其抗炎、抗凝、抗酶都是保护内皮的具体呈现。就内皮细胞保护而言，李新宇教授提出了乌司他丁临床应用的方案：乌司他丁（30~50万单位）+白蛋白（10~20 g）+脱水（利尿剂或CRRT），1次/4~8 h。

李新宇教授强调，对于热射病治疗而言，要用“复杂性”来思考并回归常识，在整体视角下，回归生理，以内皮细胞为枢纽，规划出清晰的航线。

乌司他丁可能降低FMT并发症风险

流行病学分析显示，95%~100%的伪膜性肠炎由难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）引起，粪菌移植（FMT）对于CDI效果确切，具有良好的应用前景。不过，耿炎教授表示，FMT治疗CDI的机制目前尚不完全清楚，噬菌体可能是重要机制之一。

耿炎教授指出，对于噬菌体移植的研究，不仅可以进一步阐明FMT治疗CDI的机制，还可以探索配方噬菌体，进而降低FMT成本，增加FMT效果和患者接受度。目前发现的难辨梭状芽孢杆菌（CD）噬菌体均为温和噬菌体，对于CD的治疗作用尚处于实验室阶段，需要更多的基础研究，为临床应用奠定基础。

此外，耿炎教授表示，多项研究证实了乌司他丁的肠粘膜保护作用，因此其有可能降低FMT的并发症风险。