“我现在有他们‘管’，子女在外面工作都放心。”近日，雨城区大兴社区医院（以下简称：大兴医院）家庭医生团队来到居民张荣英家中。张荣英血糖高，这些年一直被家庭医生“管”着，控制得很好，人也精神。

家庭医生是指为家庭成员提供综合、连续、可及的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务的医生。雨城区大兴社区医院自2019年以来，共组建9个家庭医生团队，覆盖4个社区和5个行政村，实现了“家庭医生，更有‘医’靠”。

山里来了医生团队

“罗医生，你们过来了，又要麻烦你们了。”在家门口远远地看见家庭医生团队往自己家走，村民李大爷（化名）热情招呼道。

李大爷今年73岁，住在大兴辖区的九龙山上，老伴患有糖尿病，子女长年在外务工。前一天，家庭医生罗琳芳给李大爷打了电话，约好到老人家里“看看”。

家庭医生来看什么？只见医生拿出血压测量仪、血糖测量仪等仪器，为老人做了一个简单的体检。“您在电话里说药快没有了，我们都带来了。”检查结束，两位老人的血压血糖都控制得不错，罗琳芳又从医药箱里拿出药品交给老人。

“这里离医院太远了。我们又没车，包车要100多元呢！还好有罗医生他们，给我们送药，又检查身体，为我们节省了不少。”李大爷说。

家庭医生到群众家中为瘫痪者清理伤口

大兴医院所负责的片区里有不少像李大爷这样住在山里的老人，最远的从家里到医院来回超过两小时，且只能包车前往。但居住在这些地方的老人往往家庭经济条件一般，很多老人即使知道自己身体状况不佳，也不愿意前往医院。

家庭医生团队的出现解决了老人这一难题。大兴医院的家庭医生团队会定期开展义诊、家庭医生上门等活动，细心地为居住在偏远地区的居民进行慢病知识科普及健康指导。

同时，在家庭医生签约和走访过程中，家庭医生团队锁定重点对象，建立起重点管理人群台账，实行红黄绿“三色管理”分类分级服务，为高血压、糖尿病、重精、失能、失智、新生儿等重点人群提供免费体检服务，实时动态更新，确保管理对象精准、数据精细。摸清居民困难需求，通过走访慰问、电话联系等方式，详细了解重点管理人员生活情况、身体健康情况，精准掌握困难需求，主动上门为高血压、糖尿病、新生儿、孕产妇等签约重点人群提供用药指导、母乳喂养、孕产妇保健及简单的床边护理、饮食指导。

如此一来，即便居住在偏远地区的群众也有了医生常常“光顾”。“前往重点人群家里之前，我们都会电话联系，和他们约好时间，同时了解他们的医疗需求，为他们提供贴心的医疗服务。”罗琳芳说。

家里有了贴心医生

“多亏听了家庭医生的建议及时去医院，我现在各项指数比之前好多了。”大兴街道的居民古国友说。

古国友患糖尿病多年，虽然一直在控制血糖，但由于从未感觉不适，多年来都没有前往医院检查。家庭医生团队来到老人家，测血糖时发现，老人空腹血糖高达12mmol/L甚至13mmol/L（正常值为3.9-6.1mmol/L），家庭医生立刻建议老人前往医院。

经过医院一段时间的治疗，如今古国友的血糖值得到了很好控制。

“健康宣教有时候比‘监控’居民健康更加重要，家庭医生工作中一个重要内容就是有针对性梳理群众健康知识盲点和误区，利用喜闻乐见的形式增强辖区居民健康意识。”罗琳芳说。

在家庭医生团队长期宣教下，不少居民渐渐意识到慢性病的危害，比过去更加关注自己身体情况。

向村民进行健康宣教

与此同时，大兴医院也在不断完成自我的提升，通过加大家庭医生队伍建设，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力，提高医疗素质，提高医疗服务技术水平，不断增加基层医疗项目，为广大居民提供更为贴心的服务。

大兴医院借助“基层全科实践基地”项目的开展，邀请四川大学华西医院雅安医院高年资医师到医院，通过集中授课、业务查房、门诊接诊等，对社区家庭医生及团队成员开展多层面、多角度业务技术等方面的培训，着力提升接诊技能，提高家庭医生诊治水平和履约能力。同时，为方便患者就医，满足患者就医需求，让患者就近就能享受到三级医院医疗服务，为临床诊治提供科学可靠的依据，达到精准治疗，医院特增设胃镜检查、肺功能检查等特色检查项目，并邀请三级医院专家坐诊指导。

居民的健康管理并非仅靠社区医院一方的力量就可以完成。大兴医院通过加强与辖区街道、大社区以及社区居委会、村委会等相关单位的沟通协调，争取各部门领导的重视和支持，探索并加强了基层医疗卫生机构、家庭医生团队与街道办事处、社区居委会、志愿者组织及辖区优势医疗资源的跨部门、跨领域的分工协作，逐步形成工作合力。

如今，主要以“医疗护理+生活照护+慢病管理+精神慰藉”的形式在大兴的社区兴起，通过社区医院与养老院相配合为适龄老人提供全方位、一体化的综合服务。

这样的形式以医院家庭医生团队、医疗团队为支撑，充分利用社区医院家庭医生团队熟悉居民基本情况及医院拥有多专科临床医生的特点，对每名新入院的老年人进行精细化的综合评估，制定个性化的照护方案，预防老年人跌倒、呛食、走失等，进行全方位照护，给予关怀。

大兴医院相关负责人表示，医院将大力提升医疗技术服务水平，致力于打造老百姓身边的医院，可托付的医院，面向群众提供身边高质量卫生健康和慢性病管理服务，做到“家庭医生签而履约守健康”。

来源：雨城融媒

编辑：周利

审核：卫芳