敏在医海

开栏语：广东省中医院主任医师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今开设本专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

治疗恶梦、情绪烦躁，中医多从肝郁、肝火论治，但临床中有些患者的肝郁、肝火可能只是病理状态下伴见的病机，并非核心病机。本案从厥阴阳明入手，治以辛寒清热、甘寒养津，取得较好疗效。现总结分析如下。

关某，女，60岁，2022年2月16日初诊。主诉：眠差、恶梦、烦燥多年。患者多年来眠差，入睡则恶梦纷纭，平时脾气急躁，动则易怒。刻诊：精神尚可，面色潮红，情绪急躁，易发脾气，舌边口唇溃疡，怕冷，夏天汗多，口干口苦，口渴欲饮，饮水多，饮凉无不适，眠差，多梦，尿频，无起夜，大便干结不畅，3~4日一行，舌暗红苔黄腻，右关洪滑，尺沉，左关洪大。下睑暗红，腹满，手足凉。下肢甲错。已绝经。

中医诊断：不寐（厥阴阳明合病）。

治法：辛寒清热，甘寒养津。

处方用竹叶石膏汤：竹叶10g，石膏100g，麦冬40g，生半夏20g，炙甘草10g，党参15g，山药30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

2月23日二诊：眠明显好转，恶梦明显减轻，急躁及发脾气明显好转，服上方2天时排便量多，溃疡痊愈，面色潮红，夜间口干口苦，饮水不解，但口渴已明显好转，小便黄，怕冷，手足偶凉，舌暗红，苔黄腻，右关滑略洪，左关滑虚。睑暗红，腹稍满，右手凉，左手温。分析病机系阳明里热减轻，仍易怕冷，予竹叶石膏生姜汤：生姜20g，竹叶10g，石膏60g，麦冬30g，生半夏15g，炙甘草10g，党参15g，山药15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

3月2日三诊：眠可，已无恶梦，情绪和缓，口干口苦、口渴均已明显减轻，饮水明显减少，稍口干，夜口苦，无怕冷，手可，大便每日可解，成形，小便可，舌暗，右关脉滑和缓，左脉细滑稍弦。舌暗红苔薄。睑暗红，腹稍满，手温可。

后予小柴胡汤调和三焦气机，以善后，巩固疗效。

按 本案有别于传统的从肝、心论治睡眠障碍的思路，以石膏、麦冬为主药的竹叶石膏汤取效。主要是从患者整体病机角度考虑。患者主要表现为口干口苦、口渴饮多、舌边口唇溃疡、舌红苔黄、脉象洪滑等阳明里热之象，但除了阳明里热之外是否存在热伤津液，这关系到治疗是仅清热还是需要兼顾养津。从患者大便常年燥结、下肢甲错、口渴饮水多的表现，可判断津伤病机的存在。故予辛寒、甘寒为法的竹叶石膏汤，整体切中病机，取得显效。

另外，患者虽有肢凉、怕冷等表寒之象，但并非真寒，实则与阳明热结、气机内闭有关。正如《伤寒论》言：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  曾祥珲

执行编辑：吴远团

审核校对：王军飞

责任编辑：陈佳佳