4月14日，巴中市医疗保障局发布2023年第一期违法违规使用医疗保障基金典型案例，对巴州区天马山镇吴某某等12起欺诈骗保行为进行曝光。
市医疗保障局相关负责人表示，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医保部门将对涉及隐瞒第三方责任，非法骗取医保基金的违法行为加大查处力度，进行严厉打击，切实维护医保基金安全。
一、城乡居民吴某某骗保案
巴州区医保部门根据日常监管查实：巴州区寺岭乡（现天马山镇）居民吴某某因在陈某某工地干活时受伤，于2021年11月19日至2021年12月13日在巴中骨科医院住院治疗。为骗取医保基金，工地老板陈某某与吴某某串通，通过虚假承诺的方式隐瞒受伤事实办理住院，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金34466.95元。案发后，吴某某主动退回骗取的医保基金34466.95元，医保部门依法将该案移送公安机关。
二、城乡居民邱某某骗保案
巴州区医保部门根据日常监管查实：巴州区凤溪乡（现凤溪镇）居民邱某某受雇给张某某家拆房时受伤，于2022年2月18日至2022年3月10日在巴中市中医院住院治疗。为骗取医保基金，邱某某在办理入院时通过隐瞒受伤事实的方式办理住院，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金29914.46元。案发后，邱某某主动退回骗取的医保基金29914.46元，医保部门依法将该案移送公安机关。
三、城乡居民谢某某骗保案
巴州区医保部门根据其他单位移交线索调查查实：恩阳区居民谢某某受雇去乡镇为某机构发放宣传资料时受伤，于2022年8月21日住院治疗。为骗取医保基金，谢某某谎称系自己走路扭伤，将本应由第三人负担住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金895.35元。案发后，谢某某主动退回骗取的医保基金895.35元。
四、城乡居民谢某骗保案
巴州区医保部门根据举报线索查实：巴州区梓潼庙乡（现化成镇）居民谢某在给别人干活时受伤，导致左胫骨平台粉碎性骨折、腰椎骨折，于2022年1月28日入住巴中骨科医院进行住院治疗。为骗取医保基金，谢某谎称给自家干活时受伤，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金76331.58元。案发后，谢某主动退回骗取的医保基金76331.58元，医保部门依法将该案移送公安机关。
五、城乡居民李某某骗保案
巴州区医保部门根据举报线索查实：巴州区天马山镇居民李某某被他人挖掘机撞倒受伤，导致右胫骨下段粉碎性骨折、肋骨骨折，于2021年12月29日入住巴中骨科医院进行住院治疗。为骗取医保基金，李某某谎称在山坡行走时摔伤，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金18170.42元。案发后，李某某主动退回骗取的医保基金18170.42元，医保部门依法将该案移送公安机关。
六、城乡居民王某某骗保案
恩阳区医保部门根据举报线索查实：恩阳区居民王某某在工地摔伤后，于2021年4月在巴中骨科医院住院治疗。为骗取医保基金，王某某谎称在家摔伤，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金14979.36元。案发后，王某某主动退回骗取的医保基金14797.36元，医保部门依法将该案移送公安机关。
七、城乡居民刘某某骗保案
恩阳区医保部门根据举报线索查实：参保人刘某某在恩阳区玉山镇杨某某家中干活时因电锯切割受伤，2020年11月至12月期间，先后在恩阳区玉山中心卫生院、巴州区康达医院住院治疗，两次共发生医药总费用10023.50元。为骗取医保基金，刘某某隐瞒受伤真实原因，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金6641.77元。案发后，恩阳区医保局将此案线索移送巴中市公安局恩阳区分局。
八、城乡居民张某骗保案
平昌县医保部门根据举报线索查实：2021年6月30日下午6时30分，泥龙镇瓦桥村张某驾驶面包车与张某2驾驶摩托车（乘载张某3、张某某）相撞，导致张某某骨折，张某随即将张某某送往平昌县中医医院住院治疗，住院医疗费用16424.35元。张某冒充张某某堂弟，签署虚假受伤事实的外伤报销承诺书，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金14782元。案发后，医保部门依照法律规定，责令张某退回医保基金并将该案移交公安机关。
九、城乡居民罗某某骗保案
平昌县医保部门根据上级移交线索调查查实：2020年4月25日，岩口镇柏林村罗某某受雇为王某某修建房屋时被高处掉落的墙砖砸伤导致下肢骨折，雇主王某某将其送往平昌县中医医院住院治疗，罗某某入院后，隐瞒受伤真实原因，签署虚假受伤事实的外伤报销承诺书，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金20426.91元。案发后，雇主王某某主动将罗某某隐瞒受伤原因住院骗取的医疗保障基金20426.91元退回医保基金账户，医保部门依照法律规定将罗某某及其雇主王某某涉嫌骗保的违法线索移交公安机关。
十、城乡居民胡某骗保案
南江县医保部门根据其他单位移交线索调查查实：2022年7月21日，南江县红光镇居民胡某给雇主何某装修药店时，木梯断裂从梯子上摔下受伤，伤后立即送往南江长赤平安医院住院治疗，胡某入院后隐瞒给劳务方何某提供劳务过程中摔伤的事实，家属签署虚假受伤事实的外伤报销承诺书，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金12246.19元。案发后，胡某主动将违规报销的12246.19元医保基金退回到南江县医保局指定的医保基金专户。南江县医保局于2022年11月1日将胡某违法线索移送公安机关，2022年11月9日南江县公安局对胡某等人诈骗医疗保险基金案进行立案侦查。
十一、城乡居民陈某某骗保案
南江县医保部门根据日常监管查实：2021年12月17日，南江县八庙镇居民陈某某给同组村民陈某亮帮忙从大货车往小货车卸草过程中，不慎从小货车上摔下受伤，伤后由沙河镇中心卫生院救护车转送至南江县人民医院住院治疗，住院期间陈某亮支付了陈某某3万元医疗费用。为骗取医保基金，陈某某家人签署虚假受伤事实的外伤报销承诺书，隐瞒受伤事实，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金33053.65元。案发后，陈某某主动将违规报销的33053.65元医保基金退回到南江县医保局指定的医保基金专户。南江县医保局于2022年3月18日将陈某某违法线索移送公安机关，2022年9月南江县公安局对陈某某欺诈骗保案侦查终结并移送审查起诉。
十二、城乡居民李某某骗保案
南江县医保部门根据日常监管查实：2020年2月28日，南江县正直镇参保人李某某在砖厂干活时不慎摔伤，伤后在巴中骨科医院住院治疗。为骗取医保基金，李某某安排其子李某为其报销住院医疗费用时，隐瞒真实受伤经过，将本应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，涉嫌骗取医保基金38198.66元，商业保险9844.56元。案发后，南江县医疗保障局将案件线索移送南江县公安局立案侦查，李某某到案后主动全额退回医保报销费用，2021年3月南江县人民法院作出如下判决：一、被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年六个月，并处罚金人民币20000.00元。二、被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币20000.00元。
来源：掌上巴中