顶端新闻记者 张恒 王苗苗

一场由国家层面推动的医保改革，在落地时遇到了难题。

争议还在持续。其中，医保资金应该进行“存量改革”还是“增量改革”是一大焦点。

目前的存量改革，大致是对医保资金池子中的“个人账户存量”进行再分配;增量改革即加大政府资金投入“做增量”，此举被认为可避免公众产生“被剥夺感”。

为什么“利益存量”改革更困难?

我国于2021年出台个人账户改革指导意见，并设置了三年改革缓冲期。有专家认为，2023年应是各地加速推进这项改革的关键时期。在接下来的一年多时间里，多种质疑与“阵痛”可能还会集中出现。

一位受访者接受顶端新闻记者采访时认为，这次医保改革反对意见较多，关键原因是，它没有遵循以往改革一般是拿出增量改的原则，只想在存量部分下手。也就是说没有增加投入，只是在原先归属人们“兜里的钱”上做文章了。

其认为，改革开放40多年来，很多改革项目的顺利和成功，都是在有一定增量投入时才动手改的，本次改革的蛋糕盘子并没有增大，改起来必定有难度，因为它动了人们的既得利益。现在管理部门列举了很多改革的好处，但很多人的直接感受却是“兜里的钱真的变少了”，至少有相当一部分钱自己不能直接掌控了，而且花起来很麻烦，受到很多条条框框的制约。

关于“增量”还是“存量”，官方早前释放过信号。2020年9月份，国家卫生健康委副主任、国务院医改领导小组秘书处副主任王贺胜公开说，医改已从增量改革为主转向更多的存量调整。要在进一步扩大优质资源供给的基础上，加强医保、医疗、医药改革政策的有效衔接、系统集成。

但“存量改革”的难度在于，它造成了一部分人利益的直接受损。2月18日，资深媒体人胡锡进也发文称，“对利益存量进行分配方式的改革是最困难的，增量改革要容易推进得多。不知道这次医保改革有无更多资金投入，如果没有的话，就要充分认识它的难度，下大力气做‘短期受损者’的思想工作。”

“如果这次医保改革增加的门诊报销福利，由增量来承担，原来进入个人账户的钱暂时不动，改起来的难度就会小得多。”前述受访者认为，另外，刚经历了三年疫情，人们收入增加受限，对钱都很敏感，改动的时机也很不利。其次，这次改革没有先搞足够的试点，没有广泛征求意见，宣传解释工作也很不到位。

“由于把单位缴纳的钱拿去共济去了，很多人的这部分钱减少了2/3，至少一半以上。”该受访者举例说，他有一次去医院看病，检查化验60多元，按照当地40块钱的门槛费，剩下20多元按比例报销，报不了几个钱。原来却可以用医保卡里自己的钱全额支付。病情需输液，但要输液必须住院，但是住院没必要又增加花费，只好去社会上的小诊所里输液，用现金支付。改革之前，假如其在诊所输液每次花70元现金，医保卡里属于个人的这部分钱是可以省下来的，可以用于以后的住院消费，但是现在直接就没有了。

另外，该受访者还对报销规则的设计颇为感叹。各地报销有40元、500元等额度的门槛费，有报销比例规定，还设置有2300元、4000元等额度的最高报销封顶。“如果封顶为2300元，那我还要额外配套另外花费多少钱，才能按比例足量报销完这2300元钱?”

“医保改革的终极目标，从长远看，应该是全民免费医疗。”这位受访者认为，随着GDP和财政收入的增长，医保投入也应相应增加，用投入的增量增强老百姓的获得感和幸福感。如果说现在增量投入有困难，大家也能理解，但可以缓一步再改嘛。如果真有一万个必要现在就必须做存量再分配，那么有关方面的各种宣传解释工作也须加大力度，并且入耳入心，让大多数人更容易接受才好。

“其实盘活存量是对的，出发点也是好的。但应该看到，医保资金不仅有个人账户的存量，也有共享账户的存量。”上述受访者告诉顶端新闻记者。

该受访者建议，如果真要下决心做存量改革，可以将医保上用于住院费报销的共享账户的一部分资金纳入进来，按合适的比例，与个人账户共同分担门诊医保支出。这样的话，既盘活了两部分的存量资金，又可以减少一些人的抵触心理，也降低了改革的难度。同时，有共享账户的资金进来，门诊报销还可以再适当降低起付点，增加报销比例，提升封顶限额。这样一来，能去门诊看病的都去门诊了，共享帐户上的住院费用支出也可以相应降下来。

每一次刷社保卡，都是一次精打细算

其实，人们并不想理解官方文件中的宏大叙事，也没有耐心参悟专家的条分缕析。尤其是退休群体，面对的是柴米油盐，是每次拿药时小心翼翼地计算开销。

医保资金是“救命钱”，尤其对于老人来说，一则消息足以“草木皆兵”。2月18日，一位退休高校教授向顶端新闻记者反映，其听说“医保卡里的钱变少了”，产生“赶紧去买药，不然钱该划走了”的想法。“但想想卡里存了一两万块钱，得买多少药呢?大家都挺恐慌的。”

他们的担心当然是多余的，此前，官方已明确回应，个人账户通过改革以后，前期的个人积累仍然归个人所有。

顾虑产生的前提是不了解。这也是本轮医保改革的一大问题：缺少必要的前期宣传准备，没有试点先行，缺少群众基础。多位受访者向顶端新闻表达了这一观点，总结来说是“事前没听说，事后有异议”。

网上关于“职工门诊共济保障制度”的疑问或质疑仍有不少，比如，划入个人卡的钱就是自己的，为啥要拿出一部分给到统筹?附近药店没有自己需要的常用药，要享受报销待遇还得常跑医院，耽误时间，还搭上交通费;子女的医保卡如何让父母用?所谓的父母是指自己父母，还是也包含岳父母……

有三甲医院医保部门人士向顶端新闻记者分析，本次医保政策落地前的宣传和解读力度确实不够，“有些地方还会开一个新闻发布会，做个政策解读，但有些地方就一个政策发布了事。”

在本次“利益存量”再分配式改革中，关于“是否吃亏”的算账也成为焦点。尽管官方不遗余力地给出案例，但实际效果并不理想。

中部某市官方有这样一个解释：参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销(7150-500)元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

顶端新闻记者发现，看起来当事人并未“吃亏”,但还是有很多人不买账。问题出在哪呢?我们假如上述案例中的退休人员周某身体健康硬朗，今年因感冒等轻微疾病，共发生1000元可报销费用。其他上述条件不变，意味着可报销(1000-500)*60%=300元。也就是说，因改革后个人账户少划入1404元，就会产生“亏了”1104元的结果。

亏与不亏，有一个可报销费用临界点。算法也很简单，即在官方解读中的“(7150-500)元*60%=3990元”等式中，设可报销费用为x元，最终可报销为1404元(即周某个人账户少划的钱数)，列式为(x-500)元*60%=1404元。解得x=2840元。即退休老人周某本年发生2840元的可报销费用以上时，才会“不亏”。

问题是人们很难有意识地进行这种复杂计算，且年度医疗花费也是逐步累计的，“花小钱”的时候，精打细算的本能会让人感到“吃亏”。况且本轮改革中所触动的“存量”，是原本应属于个人腰包中的资金。

在官方的解释中，还有一项重要内容，虽然个人账户划入减少，但增加了门诊报销范围，等于提高了门诊待遇。

顶端新闻记者发现，各地对门诊统筹基金年度最高支付限额(即报销“封顶线”)做了不同规定，且关于普通门诊统筹支付限额，是否纳入年度统筹基金支付限额，各地政策不一。

如西安市和武汉市，门诊统筹最高支付限额内的统筹基金报销金额，计入年度职工医保统筹基金最高支付限额;而在郑州，普通门诊统筹支付限额，不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

对于计入职工医保统筹基金年度最高支付限额地区的参保人来说，意味着职工原本享受的医保年度最高支付限额，因为发生了门诊统筹而产生缩水。

也就是说，报销的总钱数并没有发生改变，只是用途更加多元化了。

应该“增量”还是“存量”?业内各有看法

本轮医保改革应该注重“增量”还是“存量”?顶端新闻记者采访了两位业内专家，听取他们的观点——

中国医药物资协会监事长徐郁平：

总体来讲，我认为这次改革稍微着急。从各地政策解读上看是在做增量，实际上表现出来的是在减存量。可能从医保部门角度来讲，统筹增加，大病报销额度提高，有利于资金统筹管理，是在做增量。但是老百姓不会从“统筹账户透支、统筹资金困难”等方面去深刻地理解这种增量，只是直观感到个人账户余额变少。加上前期全国各地一刀切，宣传和配套政策都没跟上，造成目前参保人意见较大的现状。

配套辅助政策方面的问题也很多。比如说统筹资金的使用，一些地方规定超过门槛费后可以用统筹资金报销，但是只能到医院使用统筹资金，很多定点药房没办法刷统筹。到医院又牵扯挂号等一系列流程和报销方案，增加了民众不满意度。

苏州是一个特例，可以作为其他地方的参考。苏州所有定点药房都能刷统筹资金，个人账户上有余额的，余额可用来支付统筹中的个人支付部分，这样老百姓感觉挺好。

针对退休老人，苏州市一次性打入全年的个人账户款，而在职人员是分月打入。虽然在职的人也有想法，但是这样规定照顾了弱势群体，整体上是好的。

此外，苏州的个人账户累计用掉600元以后，可以动用统筹资金，最高报销额度为13000元。其中3000元在普通药店刷统筹，解决一般性购药问题。另外10000元，可以是重病到医院刷，或者去有资质的慢特病、双通道定点药房里面去刷。这样可能会好一些，实际上苏州一定程度上做到了“增量”改革。

至于有的省份报销封顶额为2300元、4000元等，可能与地方资金状况有关。解决方向有两个，一是收入方面，调整缴纳医保基金基数等;支出方面，将统筹资金真正用到需要的群体中。

除了财政问题，这个问题还涉及全国医保账户的统筹。医保账户已经从此前的各县市分管做到省内统管了，下一步方向是全国统筹管理。这样可能会解决各省标准不统一的问题。

上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、原中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南：

医保改革是“做增量”还是“做存量”，需要具体情况具体分析。如果地方共享账户已出现赤字，为解决生存问题，可能就只能先做存量，后做增量。当然有条件还是应该先做增量，再去做存量。目前的医保改革，从动态长期看，不能说违背了公众利益，只是短期来看，个人账户的钱确实减少了。

如果能在不直接动用个人账户的情况下，拿出其他的改革举措，可以先做起来，就不会引起明显的矛盾和关注。比如可以先把个人账户的使用范围、途径，家庭内部共享等方面的改革做好。改革的步子可以先迈小一点，个人账户减少得少一点，逐步推进。再比如可以“老人老办法，新人新办法”，对新进入医保的人群进行调整。

当然这些渐进的举措，还要看地方的共享账户情况如何。如果已经出现资金危机，没有钱了，不得不动个人账户的话，调整个人账户就成为最后的措施。这种情况下，就需要做好解释沟通的工作，尽量获得利益相关方的理解和支持。