麻醉医生在临床工作中，很多时候想要规避一些不必要的风险，但考虑到患者的实际情况，往往又陷入两难的境地。

50岁男性，因左侧跟腱断裂拟行手术。因既往有腰椎受伤史，术前访视的麻醉医生告知麻醉方式为全身麻醉。手术当日，患者入手术室后，在我核查患者信息的时候，他说不愿意做全麻，想做半麻。外科医生考虑住院费用的问题，也希望我能够采用半麻。

考虑到患者的经济问题和诉求，我进一步调取了患者的腰椎影像检查，发现其第一腰椎明显压缩性骨折。但仔细观察不同的切面可以看出受伤椎体对后方邻近组织及椎管有压迫，但椎管的连续性尚可接受，蛛网膜下隙给药，不会影响脑脊液和局麻药的扩散。

追问患者既往情况，除了腰部疼痛和承重能力降低外，下肢无相关神经症状。结合手术时长比较短，患者需要俯卧体位，最终考虑行单次腰麻，充分向患者说明相关事宜后实施。椎管内麻醉，俗称半麻，包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉。

腰麻即蛛网膜下隙麻醉，不同于椎管内麻醉的是将局麻药注入蛛网膜下隙，直接和脑脊液混合，达到脊神经根、背根神经节及脊髓表面快速阻滞的麻醉方法。穿刺部位常选择腰2~3、腰3~4间隙，因此处蛛网膜下隙空间最大，穿刺成功率最高；而且成人脊髓多终止于腰1~2平面，此处穿刺无损伤脊髓的顾虑。多采用腰-硬联合穿刺，首先用硬膜外穿刺针穿刺到达硬膜外间隙，然后以硬膜外穿刺针为通道，将腰穿针穿刺进入蛛网膜下隙给予局麻药。

主要适用于：下腹部如剖宫产手术、阑尾切除术、疝修补术；肛门及会阴部如痔切除术等；盆腔如膀胱、下尿道及前列腺手术、子宫及附件切除术；下肢手术。但并非所有的患者均可采用该麻醉方式。因该麻醉操作需要患者侧卧弓背位，所以如精神障碍或不能配合甚至不同意该操作的患者；穿刺部位有感染的患者；有中枢神经系统疾病，尤其是脊髓或脊神经根病变者是禁忌采用该麻醉方式。对于严重的低血容量患者、凝血功能障碍的患者、全身感染的患者、脊椎外伤或有严重腰背痛病史及不明原因脊神经压迫症状者慎用该麻醉方式。

单次腰麻可谓是椎管内麻醉上的一颗明珠，穿刺使用的是27G粗的腰穿针（家用绣花针一样粗细），由皮肤直接穿刺到达蛛网膜下隙给药，大大减少了硬膜外穿刺对椎间组织的损伤，几乎无创伤，而且可以明显减少腰麻后头痛的发生率，特别适用于下肢及会阴部短小手术。但也同样存在缺点，因穿刺针太细硬度不够，对于腰椎畸形、椎间隙狭窄、骨质增生明显的老年人，穿刺成功率较低。

临床麻醉工作从来不是一概而论，个体差异化非常明显。采用何种麻醉方式需要麻醉医生综合考量，手术部位、手术时长以及外科医生手术的熟练程度，患者的情况包括身体状况、经济条件、个人诉求等等。一般情况下，在不违背医疗原则和患者安全的前提下，是可以考虑患者及手术医生意愿的。

乐山老年病医院麻醉科 董彦东

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