加速康复外科（ERAS）是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期管理的临床路径予以优化，达到减少病人术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以病人为中心的诊疗理念。
麻醉科作为围术期管理的核心科室，在术前评估、术中管理以及术后康复等过程中发挥着关键作用，实施精准麻醉则是ERAS的重要环节之一。
术前：
1.1术前宣教 ：术前应针对不同病人，以多种形式重点介绍麻醉、手术及围手术期处理等诊疗事项，缓解病人焦虑、恐惧情绪，使病人及其家属充分了解自己在ERAS过程中的重要作用，更好地配合ERAS的项目实施，包括术前准备、术后早期进食、早期下床活动等。
1.2术前戒烟、戒酒：吸烟可降低组织氧合，增加切口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并发症风险，与术后住院时间和病死率显著相关，一般推荐术前戒烟4周。戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，术前戒烟、戒酒可显著降低术后并发症发生率。
1.3术前访视与评估：术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以专科处理；评估手术指征、麻醉与手术的风险及病人耐受性等，针对伴随疾病及可能发生的并发症制定相应预案，初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的条件。
1.4预康复 ：预康复指拟行择期手术的病人，通过术前一系列干预措施改善其生理及心理状态，以提高对手术应激的反应能力。包括术前贫血的纠正、预防性镇痛、术前功能锻炼、术前衰弱和认知功能评估、术前心理干预等措施。
1.5术前禁食禁饮 ：缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、糖尿病、急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间至术前2 h，之前可口服清流质饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶）等，不包括含乙醇类饮品，术前2 h饮用≤400 mL；禁食时间至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当）。
1.6术前麻醉用药：术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，会延迟术后苏醒。如果必须给药，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮䓬类药物，以降低术后谵妄的风险。
术中：
2.1麻醉方式、麻醉药物与抗应激管理：麻醉方式可选择全身麻醉联合椎管内或神经阻滞、切口局部浸润等可满足手术需求并抑制手术创伤所致的应激反应。麻醉药物的选择应以安全、有效、满足病人个体差异、能够快速苏醒、无药物残留等不良反应为原则。多种麻醉方式和药物的联合应用有利于减少肺部并发症；维持循环稳定；保护重要脏器灌注和功能；有效地止痛，减轻应激，加速康复。
2.2术中低阿片多模式镇痛策略：低阿片多模式镇痛策略有利于术后肠功能的快速恢复，包括：（1）在手术开始前30 min给予NSAIDs预防炎性痛。（2）麻醉或手术开始前实施椎管内阻滞，或者神经阻滞，或者局麻药切口浸润，以减少手术等伤害性刺激痛。（3）术中给予阿片受体激动拮抗剂有助于减轻术中及术后内脏痛。
2.3气道管理与肺保护策略：（1）肺保护性通气策略。包括低潮气量（6~8 mL/kg），呼气末正压（PEEP）5~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度分数（FiO2）＜50%，吸呼比1：2~2.5，术中调整通气频率维持呼末二氧化碳分压（PaCO2）35~45 mmHg，间断性肺复张通气防止术后肺不张（2）肺间质保护。包括肺保护性通气策略、目标导向液体管理联合预防性缩血管药物以及抗炎药物应用等。
2.4脑保护策略：（1）麻醉镇静深度监测，BIS 值40~60 指导麻醉镇静深度的维持，避免麻醉过深或过浅：对于老年患者，BIS 值应维持在较高水平(50~60)。（2）脑氧供需平衡维护。老年及合并心肺脑基础疾病的病人，围手术期建议维持基线心率的±20%，基线血压的±10%，血红蛋白浓度>80g/L；如果具备条件，建议实施局部无创脑氧饱和度连续监测防止脑氧供需失衡。（3）预防性用药如右美托咪啶减少术后谵妄的发生。
2.5术中体温管理：手术中避免低体温可降低外科感染、心脏并发症的发生率，减少出血，改善免疫功能，缩短全身麻醉后苏醒时间。术中可以通过加压空气加热（暖风机）、输液加温、加温床垫等方式，维持病人核心体温不低于36 ℃。
2.6 术中液体管理：提倡以目标导向（GDFT）监测下指导液体治疗，推荐联合使用血管活性药物维持术中血压不低于基线血压的80%，老年患者及危重患者不低于基线血压的90% ，并结合尿量、术中出血量和血流动力学参数等进行适当调整，维持等血容量（体液零平衡）。
术后：
3.1 术后疼痛管理：推荐采用多模式镇痛方案，目标是（1）自控镇痛可有效的动态痛控制（VAS 评分<3分）；（2）较低的镇痛相关不良反应发生率；（3）促进患者术后早期肠功能恢复；(4)有助于术后早期下地活动。
3.2 PONV的防治：对于存在 PONV 危险因素如女性低龄(<50岁)、晕动病或 PONV 病史、非吸烟、手术方式(腹腔镜手术、减重手术)、吸入麻醉时间(>1 h) 的病人可以使用2种及以上止吐药包括5-HT受体拮抗剂，复合小剂量地塞米松(5~8 mg)，NK1 受体拮抗剂等联合预防。也可依据病人情况采取非药物措施降低 PONV 的风险如针灸、补液等。
3.3 术后饮食：有研究显示，手术后早期恢复经口进食、饮水可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜屏障，防止菌群失调和移位，从而降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。
3.4 术后早期下床活动：早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管的基础之上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床上活动，无需去枕平卧6h；术后1d即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。
随着现代医学技术和理念的日新月异，精准麻醉管理方案将逐渐优化。实施ERAS过程中应结合病人自身情况进行个体化治疗，通过减轻病人围手术期各种应激反应，增强其功能恢复，从而能够快速康复及早出院。
作者：上海复旦大学附属闵行医院麻醉科 吴品雯