年过7旬的吴奶奶5年期间双手、双脚麻木，刺痛、乏力明显，先后转诊于多家医院，口服药物、外科开刀、针灸理疗都尝试了，但病情控制都欠佳。疾病的折磨不得不让奶奶到处寻医问药。

一次偶然的机会，看到了中南大学湘雅医院全科“亚脊髓联合变性”的科普，于是便抱着试一试的心态，吴奶奶带着一沓沓厚实的资料来到了中南大学湘雅医院全科病房。

全科病例

患者：吴奶奶

年龄：74岁

因“四肢麻木、疼痛、乏力5年，加重2年”

主要诊疗经过：

2017年起四肢麻木、乏力、疼痛，对称性麻木、由远端向近端发展，麻木疼痛遇冷热刺激加重。

2019年5月前往当地中医院就诊，行针灸治疗，症状无明显改善。

2019年9月来长沙某三甲医院神经内科就诊，诊断为“周围神经病”，予以营养神经、护心、降压、调脂等对症支持治疗，症状稍好转。

2019年11月北京某三甲医院内科就诊，提示内因子抗体阳性，给予“甲钴胺”肌注治疗，后转口服维持3月症状无改善后停药。

2020年5月患者于北京某三甲医院行“四肢神经松解术”，术后四肢无力进行性加重，不能独立行走，双手端碗费力。

2022年四肢麻木、乏力缓解不佳，为求系统治疗，就诊于全科病房。

体查：P 74次/分，BP 89/62mmHg，手部皮肤菲薄，肌张力正常，四肢近端肌力4级，远端肌力3级，腱反射未引出，双下肢深感觉减退，病理征阴性。

入院后完善相关检查示：

血常规：红细胞计数3.34×10^12/L，血红蛋白107.0g/L；尿常规、维生素全套未见明显异常。

肌电图：1.上下肢周围神经受损（运动+感觉，脱髓鞘伴轴索损害）。2.双下肢皮肤交感反射异常。3.双肛门括约肌神经源性损害（onuf核植物神经功能障碍可能）。

心电图：1.窦性心律；2.PR间期延长；3.完全性左束支传导阻滞；4.胸导联r波递增不良（V5V6 II III AVF导联呈QS型）；5.左房大；6.ST-T改变。

心脏彩超：左房大；左室壁增厚，房间隔增厚；二三尖瓣瓣膜稍增厚伴轻中度返流；肺动脉瓣轻度返流；心室顺应性减退；符合心肌淀粉样变性超声改变，建议结合临床进一步检查明确。

患者心电图可见胸导联普遍低电压，心脏彩超可见左室壁、室间隔增厚，心室顺应性改变

心肌核磁共振平扫增强：

SPECT/CT心脏(心肌淀粉样变)：1、心脏焦磷酸盐显像：阳性，结合影像学及血尿轻链检查，考虑ATTR型心脏淀粉样变性，建议进一步TTR基因检测。

TTR基因检测阳性。

诊断：患者老年女性，缓慢起病，以四肢麻木、乏力、疼痛为主要表现，肌电图示多发周围神经脱髓鞘+轴索损害，心脏彩超及心肌MRI均提示心室壁增厚、心室腔增大，但ECG提示束支传导阻滞、胸导联R波呈现低电压表现；结合患者PYP核素扫描及ATTR基因检测结果考虑ATTR型心肌淀粉样变性，全科医学科MDT团队考虑：ATTR型心肌淀粉样变。

治疗：口服氯苯唑酸、营养神经、对症止痛、肢体康复锻炼。

中南大学湘雅医院全科主任张卫茹教授表示：ATTR淀粉样变性属于罕见病，累及全身的各个系统，早期的临床表现不典型，可以出现多个系统的不适，如乏力、紫癜、头晕、心律失常等，患者往往因为这些“小问题”到社区医院就诊，因此对于基层的全科医生来说“罕见病”并不罕见。

对于全科医生来说，在诊断不明确的时候需要更加详细的病史询问，可采取全科特色的RICE问诊法（即患者今天为什么来？患者认为自己出了什么问题？患者的忧虑是什么？患者希望我能做什么？），从详细的病史中寻找蛛丝马迹，从患者的期待和忧虑出发，医患共同协商治疗方案。

从详细的病史询问和体格检查中得到线索进行综合分析，遵从全科安全诊断模型--“莫塔安全五步模型”（即患者最可能的诊断是什么？有什么不能忽略的疾病？有什么容易被遗漏的疾病？是否存在被掩盖的疾病？患者是不是有什么没说完的话），全面分析患者的情况，一一分析最可能得诊断，排除最不可能的诊断，最终明确患者的诊断。

如果患者诊断最终还不明确或者治疗效果不佳，建议遵从“三振出局”的原则（即如果患者因为同一个问题3次到门诊就诊，仍未得到确诊或很好的效果，建议转诊给其他医生）。此患者就是因为双下肢麻木为主要的临床表现，就诊于全科后经过全科医生的详细病史询问和体格检查，发现患者除了双下肢不适以外还有心脏、皮肤等系统的问题，经过综合判断最终确诊为ATTR型淀粉样变性。

中南大学湘雅医院老年心内科副主任李非表示：病例中的吴奶奶确诊的关键源自心脏彩超的检查提示心肌增厚，心室壁及房间隔均有增厚，但心电图却提示肢导联电压低。超声心动图是筛查、识别CA（cardiac amyloidosis，心肌淀粉样变）不可或缺的影像学手段，因为操作的方便以及普及性，尽管不能用于确诊ATTR‑CA，但对于早期识别ATTR-CA还是有重要作用。

最终的确诊依赖于SPECT/CT心脏(心肌淀粉样变)的结果。在临床疑诊CA患者中进行99Tcm磷酸盐衍生物骨显像，如果心肌摄取为2或3级同时血清/尿液中单克隆免疫球蛋白阴性，诊断ATTR‑CA的特异度和阳性预测值均为100%。

该病例强调了罕见病ATTR-CM（cardiomyopathy，心肌病）临床表现的多样性以及诊断的复杂性。当发现患者不明原因心功能不全，超声心动图示左室肥厚而心电图无QRS高电压表现时，需警惕ATT-CM的可能，可进一步完善血清游离轻链（free light chain，FLC）和血清/尿免疫固定电泳（immunofixation electrophoresis，IFE），99Tcm磷酸盐衍生物核素检查明确诊断，必要时可行心内膜心肌活检和基因检测。若病情复杂，可借助多学科协作（MDT）团队力量，早诊断早发现早治疗。

湘雅三医院核医学科副主任赵敏表示：ATTR心脏淀粉样变是由于肝脏正常合成的转甲状腺素蛋白（TTR）解离成单体并错误折叠后沉积于心肌细胞间质所导致的浸润性病变，临床误诊率和漏诊率高，除与起病时临床表现缺乏特异性有关外，还与诊断难度大，需要通过心内膜活检才能确诊有关。

SPECT心肌血流灌注显像是目前欧美、日本以及我国多个指南及专家共识推荐的对心脏淀粉样变进行分型的无创诊断方法。该患者症状及心脏彩超提示心脏淀粉样变性时，行SPECT心肌血流灌注显像可以辅助诊断。

全科科普

疾病介绍：转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）是由于不稳定甲状腺素蛋白（TTR）异常解离后错误折叠，形成淀粉样物质沉积于心肌间质和身体其他部位所致的系统性疾病，临床主要表现为心力衰竭和心律失常，严重影响患者的生活质量和生存率，最终可进展为心衰，甚至致死。

转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）由肝脏合成，是血中转运视黄醇结合蛋白-维生素A复合物和甲状腺素的蛋白，正常情况下为四聚体，当解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质时导致心肌病变，最终进展为进行性心力衰竭（心衰）

临床表现

转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病一般起病缓慢，病情轻重不一，根据有无 TTR 基因突变可以将转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）分为遗传型/突变型（ATTRm）和野生型（ATTRwt），野生型（ATTRwt）患者确诊年龄为 47~94岁，绝大多数在 75岁以上，80%~90%以上为 男性，而遗传型（ATTRm）患者的年龄在多数 60岁以上，症状可因异常折叠的TTR蛋白沉积部位不同，临床表现大致可分为心脏受累表现及心脏外表现

诊断

存在以下症状患者需高度警惕心肌淀粉样变可能

（1）老年心衰（LVEF≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚；

（2）超声心动图示左室肥厚而心电图无QRS高电压表现；

（3）肌钙蛋白持续低水平升高；

（4）老年人低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；

（5）因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；

（6）多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）；

（7）家族性周围神经病变；

（8）老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；

（9）反复双眼白内障。

治疗

对症治疗：

一般治疗：保持健康的生活方式、情绪稳定，低盐低脂饮食，监测体重变化。适度进行体育锻炼，改善活动耐量，避免受凉感冒。

对症支持治疗：

（1）抗心衰治疗：对于转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR‐CA）患者，利尿剂用于缓解容量负荷，通常使用襻利尿剂联合螺内酯。但需注意，利尿可能会使患者全身灌注不足，继发低血压可能。其他用于射血分数降低的心衰的标准治疗药物，包括血管紧张素系统抑制剂、沙库巴曲缬沙坦、β 受体阻滞剂和洋地黄类药物，均未被证实能改善ATTR‐CA患者预后，甚至会增加患者发生低血压或心律失常的风险。

因此，临床不能除外心肌淀粉样变（CA）时，应尽量避免使用以上药物，特别是心肌淀粉样变CA 患者多数为 射血分数保留的心衰（HFpEF) 或射血分数中间值的心衰，常患有体位性低血压， 使用上述药物缺乏指征。

（2）心律失常的处理

1) 快速性心律失常：房颤/心房扑动多见

由于 ATTR‐CA患者常合并心房功能异常，左心耳血流速度减慢，因此即使是窦性心律的患者也会有血栓形成，如发生房颤/心房扑动，则无需考虑 CHA2DS2‐VASc 评分，均应该进行抗凝治疗。

控制心室率时要慎用地高辛，因为其会与心肌间质中的淀粉样纤维结合引起中毒。胺碘酮是控制节律和心率的首选药物，特别是ATTR‐CA 患者可能不耐受β受体阻滞剂。一些患者也可考虑复律和消融，但是效果欠佳。

2) 缓慢性心律失常：房室传导阻滞、束支传导阻滞

由于心肌间质被淀粉样物质浸润，ATTR‐CA 患者容易发生传导异常，符合指征者考虑置入心脏永久起搏器。心脏性猝死复苏后或持续性室性心动过速的CA患者，如预期生存期>1年可考虑安装置入式心脏复律除颤器（ICD）。

但ICD对于CA 患者猝死的一级预防作用尚不明确， 虽然其可正确放电纠正室性心律失常，但并不能延 长CA患者生存期，有研究显示CA患者死亡的主要原因是电机械分离。

病因治疗：

（1）稳定TTR制剂药物：

氯苯唑酸是目前唯一有证据显示可改善ATTR型心肌淀粉样变患者预后的药物。其为口服小分子药物，与TTR结合后可减少四聚体解离，从而抑制TTR淀粉样蛋白原纤维形成。老年患者和轻-中度肝肾损伤患者无需调整剂量。由于其可能增加乳腺癌耐药蛋白底物暴露量，因此与甲氨蝶呤、瑞舒伐他汀、伊马替尼等联合应用时，需要调整这些药物的剂量。

（2）抑制TTR合成：

肝移植、肝-心联合移植：原位肝移植是治疗突变型ATTR心肌淀粉样变患者神经病变进展的主要方法。TTR（转甲状腺素蛋白）主要由肝脏产生，肝移植后不再合成突变的TTR，大多数PN患者的自主神经和PN进展会停止，甚至略有改善。

来源：中南大学湘雅医院 全科医学科

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（编辑YH）