1.背景

随着微创手术的开展，患者的舒适化追求，全身麻醉的越来越多，椎管内麻醉似乎越来越少。椎管内穿刺置管这一操作技术好像退步了。但随着分娩镇痛的开展和普及椎管内穿刺置管这种麻醉操作又活跃了起来。硬膜外腔置管后拔管困难在临床上并不多见，而硬膜外导管椎管内打结拔出困难者更是少之又少了。有着近20年临床麻醉操作的我最近就遇到了这种糟心的事，虽然在科主任的正确引导下、同事们的出谋划策下完美的收场，对我和患者还是产生了一定的心理负担。若硬膜外穿刺置管后出现了拔管困难，一般先用常规方法来拔管。 采用常规方法无效后，保留导管，待导管周围组织反应形成后， 再将松动的导管拔出。仍然失败后， 可借助中心静脉导管扩张器（套鞘）拔出或手术取出。现将这例硬膜外腔置管后拔管困难的病例分享给大家。

2.临床资料

患者，女，34岁，体重63公斤。诊断：孕1产0孕41周，先兆临产，拟行分娩镇痛。脊柱四肢无异常，凝血功能和血常规正常。开放静脉通道，行心电监护等常规监护后取左侧卧弓背位经 L2-3，正入法硬膜外穿刺，患者由于疼痛体位摆放不太合作，2%利多卡因3mL 局麻后硬膜外穿刺未成功，调整穿刺针后侧入法穿刺成功（硬膜外腔至皮肤约4.5cm）置管顺利（置管至导管尖端到穿刺针尾端刻度15cm处开始退穿刺针，皮肤至导管尖端10cm，未退管）无阻力，患者无异感，回抽无血、脑脊液固定硬膜外导管。

患者平卧，硬膜外腔注入首剂1%利多卡因4mL后，开始配置镇痛泵，约5分钟后患者述疼痛明显减轻，无全脊麻、无头晕、头痛、脚麻等不适。此时平面为T10-S，接分娩镇痛泵。2小时后患者述疼痛难忍，特别右边疼痛无法忍受，硬膜外腔再次注入2%利多卡因5ml，观察5分钟后无全脊麻无中毒表现，疼痛再次缓解。

约4小时后患者诊断：1、孕1产0孕41周，先兆临产 2、羊水过少3、急性混合型胎儿宫内窘迫行剖宫产术，硬膜外腔分次注入0.75%罗哌卡因12ml半小时后效果不确切，改气管插管全麻完成手术。术毕常规拔除硬膜外导管，拔至硬膜外导管尖端至皮肤刻度为5.5cm后无法拔出，消毒硬膜外导管固定好后送返病房。

回病房5小时后患者双下肢感觉运动无异常，再次尝试变换体位拔除硬膜外导管，仍然无法拔出。为避免导管被拽断。再次消毒硬膜外导管固定并安抚好患者及家属。上报给科主任，期望待导管周围组织变疏松后再拔管。

3.处理过程

患者术后第一天，科室进行讨论决定:再次尝试拔硬膜外导管之前进行腰椎影像学检查，以了解硬膜外导管在患者体内的具体情况，再制定拔管方案。最坏的结果就是拔管失败并硬膜外导管被拽断残留在患者体内，此时应该上报给医务科并充分与家属和患者沟通是否有必要进行手术取出。带患者去放射科进行了腰椎三维CT摄片发现硬膜硬膜外导管并未在硬膜外腔，并有一个小结形成。

决定送手术室在C臂机下用18G双腔中心静脉导管扩张器引导尝试拔管。患者入室后恢复当时穿刺时的体位，将硬膜外导管剪短，充分消毒铺巾，利多卡因局麻，氟比洛芬酯静脉镇痛，一边进扩张器一边向外牵引硬膜外导管，C臂显示扩张器已经过了结，拔除扩张器硬膜外导管顺势被带出。

患者无任何不适表现，随访三天未见相关神经损伤，局部无感染，已出院。

4、分析总结

硬膜外置管后拔管困难发生原因可能有:置入硬膜外腔的导管过长， 导致硬膜外腔导管在硬膜外腔盘绕成结；椎小关节、椎板或脊柱韧带将导管卡住；患者妊娠，椎间隙狭窄，骨质增生，椎间关节压迫等都可能造成拔管困难。一般采用常规的方法来拔管，包括变换患者体位，局部热敷、局部注射局部麻醉药等 后可采用深静脉扩张器套入取出导管或手术取出。如有条件， 可在拔管之前进行硬膜外腔导管造影后经螺旋CT扫描， 以了解硬膜外导管在患者体内的具体情况。 通过扫描、三维重建，可以得到满意的三维影像资料。

明确硬膜外腔导管在硬膜外腔是否圈结及嵌顿的具体位置后，再对患者采取有效的拔管方法。在排除导管没有圈结或已形成小结的情况下，采用常规办法或用深静脉导管扩张器，一般都能成功拔出。 但如果影像结果显示导管已经在硬膜外腔网结，则很少能拔出， 须切开各层组织至圈结部位才能取出，强力拔管必然拽断导管。因此，影像在硬膜外腔导管拔出困难中有很大的指导意义。可为临床医生提供有效解决问题的思路和方法，缩短解决问题时间。

廉江市人民医院麻醉手术科 曾建红、陈华东、李运繁、莫海龙、龙家棋、曹高文

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