一例高龄严重气道狭窄患者多次手术的围术期处理

81岁的曾大爷， 因反复咳嗽、咳痰、气促10余年，再发加重10余天入院。此前曾大爷辗转于多家医院就诊，CT及纤维支气管镜检查显示曾大爷的主气道因甲状腺巨大肿物压迫而重度狭窄。多家医院都因患者年龄大、心肺功能差、合并基础疾病多、手术风险高放弃了治疗。此时的曾大爷随时可能因窒息缺氧甚至死亡的风险，命悬一线。

图1 术前纤维支气管镜所见

图2 术前CT所见

经多方打听，患者家人了解到我院呼吸与危重症医学科做了多例高难度气道狭窄的手术，带着希望和期盼来我院呼吸与危重症医学科就诊。面对曾大爷和家人热切、期盼的眼神，呼吸与危重症医学科勇挑重担，在多学科会诊后，决定首先进行气管镜下气道支架植入手术，解决气道狭窄问题，保证呼吸道顺畅，为后续甲状腺手术治疗提供有利的气道条件。然后由甲状腺外科团队择期行甲状腺肿物切除术，最后选择适当的时机取出气道支架。

严重的气道狭窄，麻醉诱导、维持和苏醒期都有可能导致灾难性的通气困难。加上患者高龄、中度贫血、合并有肺心病和慢性阻塞性肺疾病，对短暂的缺氧耐受性很差。“狭路”相逢，多病共存！如何化险为夷？麻醉手术科沈宁主任带领团队成员迎难而上，根据患者气道狭窄的位置和严重程度，合并的其他疾病情况，进行了术前讨论。

首先安全的建立气道和进行呼吸管理是麻醉的关键，其次恰当的药物选择是麻醉诱导的核心，最后患者安全平稳的苏醒是重要的环节。团队成员针对曾大爷的病情，还制定了各种突发情况的预案，包括经鼻高流量吸氧HFNC和使用“终极武器”ECMO进行急救。最终麻醉手术科决定采用喉罩全麻下护航“气道支架植入手术”。

曾大爷进入内镜手术室，在完善监护后，麻醉手术科钟和英教授按照拟定的方案，在确保气道安全的前提下，给予适当的镇静和镇痛药物，有条不紊的进行诱导，过程顺利，患者通气和氧合良好。随后置入喉罩，按预定的策略维持麻醉和保持患者生命体征的平稳。虽然患者气道狭窄扭曲严重，最终呼吸内科洪苓苓主任带领曾彬彬及其他成员成功的置入了气道支架。手术结束后，曾大爷在病房进行无创呼吸机支持治疗，术后大约2小时顺利脱机，生命体征平稳。曾大爷暂时脱离了窒息缺氧的风险。医护人员和患者家属也暗暗松了口气。

图 3 纤支镜下支架近端所见

图 4 纤支镜下支架远端所见

气管支架置入术快速有效解决了曾大爷的呼吸困难，但巨大甲状腺肿物压迫了气道，导致的气道狭窄，若不完善甲状腺肿物手术治疗，解除气道外在的压迫，随肿块增大，可能出现肿块压迫气道导致支架断裂崩解、气道塌陷危及患者生命的可能！经再次多学科会诊，甲状腺外科程延东主任拟择期行甲状腺手术治疗。

术前，行支气管镜复查患者气道，经测量气道支架近端距离声门大约4厘米，支架远端距离隆突大约4厘米，支架远端有肉芽组织增生。甲状腺手术需要行气管插管全身麻醉。插入气管导管后，如何既不影响气道支架的位置、保证气道支架的支撑作用，又能满足外科手术的需求？麻醉再次面临新的挑战！

如果将标准的气管导管置入在支架上端，甲状腺手术的极度头后仰的体位，容易导致术中气管导管脱出气道，需要再次插管。而头颈手术术中进行气管插管因已覆盖无菌巾，操作不便、还有导致手术野伤口感染的风险。如果气管导管越过气道支架上端，置入支架里或者支架远端，都有可能导致气道支架移位、以及触碰到肉芽组织致出血的风险。

拥有丰富临床经验和掌握前沿知识的沈宁主任，结合纤支镜检查测量的结果，独出心裁，巧妙改良了气道装置，在不影响气道支架功能和位置的基础上，保证了术中良好的通气。患者气道管理的难题迎刃而解！术中患者生命体征平稳，术后患者转入重症医学科姚淑雯团队治疗，平稳的度过了围术期。

图5 术前讨论改良气道装置

一周后，患者返回呼吸与危重症医学科，在麻醉手术科占海波教授的精准麻醉下，顺利取出了之前救命的气道支架。经过我院多学科的通力协作，历经三次手术，一波三折，曾大爷终于“扬眉吐气”，“自由呼吸”着安全出院了。

“外科治病，麻醉保命”！作为术中生命的守护神，麻醉医生经常面临着各种“惊涛骇浪”，瞬息万变的危机。麻醉手术科通过各种手术室危机模拟培训和应急演练，大大的提高了团队的应急能力、沟通能力、协作能力，让麻醉更好的保障患者的安全！

广州市花都区人民医院麻醉手术科  作者：钟和英 梁杰 江雪桃 审校：沈宁

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