叶志敏（Winnie Yip），哈佛大学卫生政策和经济学教授、哈佛中国健康合作项目主任、国际卫生经济学会前会长（2019～2021）

编者按

1994年，我国在镇江、九江两地试点以“医保统筹基金+个人账户”为基本模式的城镇职工基本医疗保险制度，人称“两江试点”。同年，叶志敏从美国麻省理工学院（MIT）经济学博士毕业，应聘成为哈佛大学助理教授。

一年后，中国政府邀请世界银行专家团队系统研究当时的全国卫生筹资体系，尤其是“两江试点”的改革经验，叶志敏作为专家团成员，参与调研并共同撰写发布了《中国卫生筹资问题和政策选择报告》。从此，她对中国医改保持关注，经常来往中美之间，足迹涉及宁夏、贵州、陕西、四川、云南、广西、青海、山东、安徽、福建、浙江、广东等地，并在中国西部地区主持或参与了多项医改调查、医改试点和培训项目。她还参与了印度、马来西亚、泰国、越南，中国香港和中国台湾等国家和地区的改革设计和评估，对世界医改有深刻理解。

叶志敏教授充分肯定中国的医改探索。2012年，她在《柳叶刀》发文，对中国新医改的背景、目标、优先领域、策略以及成绩、问题与挑战等进行分析，认为相关改革走在其他发展中国家前列。7年后，她和团队再次在《柳叶刀》上发表文章，对过往10年的中国医改进行综合评估，认为其在提高医疗服务的平等可及性、加强个人财务风险防范能力方面取得实质性进展。

同时，她也直言存在的短板和不足，观点切中肯綮，特别是关于激励机制、支付制度、分级诊疗、慢病管理等方面的担忧和思考引起广泛关注和重视。

2023年夏，叶志敏教授受邀调研广东医改，深入广州、佛山、深圳等地，深入了解分级诊疗制度建设、城市医疗集团和健康共同体建设、医养结合、医保支付方式改革等。叶教授返回美国后，本刊跨洋连线，请她深入剖析近年来中国和广东深化医改探索，并基于多年的观察和研究，提出针对性建议。

谈“新医改”

值得全世界借鉴的策略

人之初：中国“新医改”如今进入第15个年头，您比较认可哪些改革举措？对改革的整体效果有何评价？

叶志敏：中国2009年开始“新医改”，有一个很值得其他国家借鉴的做法：按照“广覆盖、低水平”的思路，实施城乡基本医疗保险制度。因为“低水平”的概念，当时国际上非议声音很多，但我非常赞同这一策略。我在论文和讲座中多次提及，资源是有限的，不可能覆盖所有人群、所有服务、所有费用，基于公平的目标，中国的做法是先覆盖全人群（2012年起全国基本医保覆盖面维持在95%以上），然后在资源增加时，同等提升所有参保人的服务水平。大部分资源匮乏的国家则倾向于设置独立分散的医保项目来覆盖不同的人群，不同项目间的保障力度和覆盖范围差异大，缺乏公平性。而中国政府在“新医改”中投入翻了几倍，每次增加都会惠及所有参保人特别是中低收入群体，而不是某一类群体。

到了深化医改阶段，中国逐步将探索重点放在提高医疗卫生服务供给效率上，围绕缓解“看病难”“看病贵”等瓶颈问题，采取多项改革措施。如实施支付制度改革、价格调整、药品零加成销售、药品集采等，希望控制医疗费用不合理上涨；大力推进分级诊疗制度建设，从顶层设计上明确不同层级医疗机构的功能定位，加强基层能力建设，通过医保支付杠杆调节、引导患者分流等。

总体而言，中国医改取得良好成效，尤其是在提高医保覆盖面和覆盖水平、提高医疗服务公平性和可及性等方面成效明显。但在一些瓶颈问题上——涉及医疗质量、慢病管理、医疗卫生服务的供给效率、医疗卫生费用的控制以及公众的满意度等方面，仍有较大提升空间。特别是在分级诊疗、医联体建设等关键改革上，虽然政策设计可圈可点，但实际执行还未达到理想效果。

谈医保

支付杠杆要向健康管理倾斜

人之初：您认为分级诊疗真正落到实处，应该在哪些方面发力？

叶志敏：2015年发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》说得很清楚，分级诊疗首先强调“明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位”：三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

这样的政策设计很好。然而我去过很多地方，经济发展水平各有差异，但整体而言，这一点还没有真正落到实处，主要原因是缺乏机制保障。

建设医联体、医共体以推进分级诊疗是当前中国医改的主要举措之一。目前都是由上级医院牵头，虽然内部建立双向转诊制度，但主要是由上级医院的专家下沉。从数据上可以看出，存在明显的大医院虹吸效应，特别是三级医院的患者越来越多。相反，医联体或医共体在促进基层医疗机构的能力提升、功能发挥、患者认同感改善等方面效果仍待进一步加强。

要真正落实分级诊疗，大医院愿意放、基层医疗机构接得住、患者愿意去基层，三者缺一不可。

人之初：如何引导各级各类医疗机构落实服务功能定位？

叶志敏：要大医院愿意将患者放到下级医院和基层，医保支付是关键问题。

目前的DIP和DRG支付方式还是激励医院收更多患者、做更多服务。医院在一个区域内的医保资金总盘子里，根据点数和分值拿钱，要争取更多的医保资金，必须做得更多。医院没有积极性把患者往下转，也没有动力提高医联体内的基层服务能力。基层把疾病预防和慢病管理做到更好，减少患者住院需要，反而对医院的收入不利。要实现分级诊疗和将医疗卫生服务体系的目标从患者诊疗转向人群健康维护，必须让大医院在这些事情中也能共享利益，引导其带动医联体在疾病预防、慢病管理中加大投入，降低住院比例。

医保可以考虑两条路径：一是对医联体实行总额预付，激励牵头医院把病情轻的患者往下转；同时把基层能力建得更强，把预防和慢病管理做得更好，从而减少住院需要。做到这些，牵头医院和医联体内的各个单位能够分享医保结余。此外，还要完善考核机制。考核的重点是牵头医院是否把医联体覆盖区域所有居民的疾病预防与健康管理做好，而不是单纯考核医院自身的服务能力，这样才能推动牵头医院带动整个医联体发展，并承担起地区健康管理责任。

二是继续沿用现行的DIP、DRG支付方式，但要从现在的住院支付扩展到门诊和健康管理服务。支付标准根据各层级医疗机构的功能定位设置，而不是根据以往的费用水平。比如对二级、三级医院都能提供的服务，应该给二级医院设置更高的支付标准。同时也应该提高预防和健康管理服务的支付标准，以此鼓励基层转向人群健康管理。

人之初：建立利益共同体，实行“总额预付”，也是广东医改探索的方向，但实施过程中存在难度，您觉得应该怎样打破瓶颈？

叶志敏：打破部门壁垒，尤其是卫生健康部门和医保部门之间的政策壁垒很关键。我了解到，深圳市罗湖区率先探索以基层为重点、以健康为中心、以医保基金“总额管理、结余留用”为核心的紧密型医联体改革。这是很好的模式，实现可持续运行的关键在于医保支付落实到位。

没有卫生健康部门配合，医保资金很难高效能使用；没有医保部门支持，卫生健康部门也无法完成医疗服务体系改革。双方如一个人的左右脑一样协调、联动，才能够更好地推进医改这项复杂的系统工程。

这些我在中国举办的培训班中也一再强调。

▲广东医改经验入选2022年度“推进医改，服务百姓健康”十大新举措，省卫生健康委党组副书记、副主任、一级巡视员黄飞（左一）代表广东领奖

谈人才

建立家庭医生团队和

培养护士作为基层卫生服务主力军

人之初：在推动分级诊疗的过程中，基层能力不足也是重要制约因素。实现基层接得住，您有哪些建议？

叶志敏：近年来，中国在强基层上投入了很多，如广东投入超过500亿元，基层就医环境和设施设备等硬件都显著提升。现阶段更需要加强软件投入。

在这方面，加强家庭医生人才培养很有必要，但仅有这一点是不够的，通过 “5+3”培训的全科医生不一定愿意到基层去。要想留住人才，就要建立起有利于家庭医生发展的制度体系和薪酬体系，提升家庭医生的职业身份认同感。

英国的家庭医生薪酬仅比专科医生低20%～30%，且有很高的身份认同感——同行和社会将他们视为医疗卫生体系必不可少的一部分，有荣誉感，很多人都愿意去做全科医生。美国全科医生薪酬不到专科医生的一半，也面临很多医学人才不愿意做全科医生的问题。中国两者的收入差距可能更大，全科医生的荣誉感也欠缺，甚至大家认为成绩不好的才去念全科，这些都影响了优秀人才的吸纳。

中国也在寻求解决方法，比如订单定向式培养。但我也注意到一些学生毁约的新闻——不止中国，其他国家也有类似情况。因为，从现实来看，让高校的医学人才到乡镇乃至村卫生站工作，肯定会面临很多障碍，包括工作发展空间，还有家庭和子女教育等问题。这些都需要从源头思考，如何让政策更好地服务于基层人才培养。

人之初：您认为应该如何改变这一状况，国际上有何经验可以借鉴？

叶志敏：我建议大量培养护士作为基层服务的主力军，并按团队运作提供服务。团队由一位正式家庭医生牵头，大部分服务由护士提供。

护士平时一项很重要的工作就是和患者建立关系，这是他们的优势。在家庭医生签约服务中，很重要的一环就是和居民建立关系、获得服务对象的信任，给予健康指导和关爱，所以护士很适合这个角色。

以亲身经历为例，我在美国有家庭医生，但很少见到他，通常见到的是该团队内的护士。医生可能一次诊疗只能交流几分钟，护士有更充足的服务时长，能满足我了解自己病情的需求，服务结束后还会发一封邮件，列出详细的建议。而且护士也不是单兵作战，他们也是家庭医生团队的一员，有不清楚的内容会替我去问医生，给出一个解决方案。

因此，在医学人才下沉基层难的情况下，中国可以考虑加大对护士或医生助理的培养。除了发展现有的人才培养模式，也可以布局一些专项计划，如在当地遴选一些个人有从业意愿、学习能力较强的人群，进行针对性培养。

同时，在家庭医生的指导下，给经过培训和考核的护士普通慢病处方权。目前国内培养的护士更主要的是去医院做助手，绝大多数没有处方权、决策权。但我觉得可以适当放权给她们，特别是当前高血压、糖尿病等常见的慢性病已经有很清晰的用药指引和管理标准，患者安全是有保障的。

另一方面，将人工智能辅助诊断植入到基层服务体系中，也是可行的方向。中国近年来做了很多探索，有些地方给村医提供AI问诊助手，有些则给村民发放可穿戴医疗设备。遗憾的是，我和团队调研时发现，个别地方的做法名不副实。人工智能是否能对基层医生诊断提供实质性帮助，除了需要突破技术瓶颈，还要突破思想瓶颈和完善激励机制。

人之初：破除思想瓶颈，应该也包括患者的就医习惯？

叶志敏：是的。在提升基层能力的同时，广泛而有效的患者教育也很有必要。如果大家相信家门口就能解决问题——小病能治好，中风、心梗等紧急情况能够识别，并立即转诊到有救治能力的上级医院，也没有理由一定要舍近求远。这方面，提高基层能力和群众信任感是突破口。

此外，我观察到，很多人误以为大医院提供的才是高质量健康服务。需要通过公开宣讲，让大家明白疾病预防和健康管理才是保持健康的关键，基本医疗才是普遍需要的医疗服务。上医治未病，等到生病去医院的时候，其实已经有些晚了——说明健康管理部分失败。

而且，医院人流密集、患者扎堆，也难以完全避免交叉感染风险。

谈以健康为中心

让政策落实和设计理念相符

人之初：适应“以治病为中心”到“以健康为中心”的大健康理念，医疗服务体系应该进行哪些调整，以更好地为健康中国战略服务？

叶志敏：一个成功的医疗体制，应该是用最合理的资源做好医疗服务，即最高效地保障人群健康。健康中国战略提出从“以治病为中心”转变为“以健康为中心”，坚持预防为主的大健康理念，这也是中国医改的一个重要方向。但是从实际情况而论，目前中国医疗卫生体系的目标仍然是患者而非人群。

我们去的很多地方，都能看见“不得病、少得病”的口号，但是目前还没有很明确的证据表明，大环境确实是如此做的。以人群为目标，肯定是要加强预防、管理、康复，做好这些工作，患病带来的治疗需求也应该是越来越少，现实好像并非如此。随着人口老龄化的加剧、慢病的增加，服务人群健康更需要强调预防、管理、康复，我觉得近年来力推的分级诊疗、医联体建设已经奠定了一个很好的基础，接下来是强调让政策落实和最初设计理念相符的问题。

这次到深圳罗湖医疗集团调研，让我很受触动，他们一直在践行最初的健康理念，很不容易。

此外，适应新时代健康需求，医疗卫生体系建设务必以人群健康为导向，医联体、医共体也应该有一个更契合新趋势的名字，佛山顺德的“健康共同体”概念是一个不错的提法，以人群健康为主的医联体/医共体，目标是对的，接下来要继续努力的是如何让内涵与概念更好地匹配。

▲叶志敏（左二）在广东医院调研

人之初：在这种导向下，基层医疗机构的发展重心是否也要有所调整？

叶志敏：乡镇卫生院、社区卫生服务中心可以将未来的发展重心转向康复治疗（不只限于中医理疗）和医养结合，我认为这也是未来的必然趋势。

我和团队调研过多个地方，有些乡镇和社区的医疗机构服务能力过剩，在一些地方下午很少患者，医护人员是闲置的，建议可以通过发展特色康复治疗更好地利用资源，减少浪费。随着中国人口老龄化的加剧，老年人的健康保障，尤其是失能、半失能老人的养老问题，都是必须解决的社会问题。大力发展医养结合是解决中国养老问题的关键，这方面基层医疗机构有着较好的基础和明显优势。我去顺德均安看到的“家门口医养结合”，就是很有益的尝试。

也可以通过更好地发挥志愿者队伍的作用，做好医养结合服务。中国有很多退休人士精力旺盛、时间也较充裕，愿意做一些志愿服务，如给老人开展健康咨询、饮食指引，陪有需要的老人看病等。

香港有一个社区公益项目叫“时间银行”，开展了社会互助养老的一种创新探索——很多人趁着身体还好，去为老人提供志愿服务，然后将服务时间储存起来，等将来有需要时，可以免费获取服务和帮忙。我觉得可以借鉴。

人之初：公立医院又该如何更好地适配服务人群健康的内涵？

叶志敏：卫生服务体系要以人群为目标建设健康共同体，除了以上谈到的医保支付改革，医院的组织文化必须改变。目前大部分医院追求扩张和发展，这种文化可能需要漫长的时间才能改变，也许是十年，也许是二十年。

老实说，我很担忧，继续投资建超级大规模的三甲医院，客观上可能会成为健康共同体建设以及健康中国建设的一项阻碍。医院的运营成本需要通过医疗服务收入解决，不管增加多少床位，总有办法让患者住满。正如俗语所言：A bed built is a bed filled. 这可能会导致一些并非疑难杂症、本来在基层医院就能解决的患者更多地进入三甲医院，一些本来不需要住院的患者接受住院治疗，从而造成资源浪费。

谈广东

改革不是移植葡萄藤

人之初：您前面多次提到罗湖。这次走访了广东多个地方，整体感觉如何？您认为广东医改接下来应该在哪些方面重点发力？

叶志敏：我觉得广东是一个很适合创新的地方，也探索出很多有益的医改经验。这里底子相对较好，医保资金尚有结余，改革有一定基础。而且我在调研中跟不同地方、不同级别的领导沟通，发现他们的思维很灵活、理念很创新，也能以开放的心态接收新思路，这些都是改革的有利因素。不过目前可能更多的还是每个地方讲自己的故事，如果能够科学地追踪各项创新举措的落地情况、实施成效，成体系地提炼出可推广的经验，应该可以达到更好的效果。

另外，我觉得广东既有发达地区，又有欠发达地区，也存在人口老龄化、慢病患者多且年轻化等挑战，面临的问题很具有代表性，有机会为全国同类问题提供广东方案。特别是深圳罗湖医院集团、佛山顺德健康共同体的探索，都取得了一定成效，积累了一定经验。可以在全省乃至更多地方推广铺开，坚持“以基层为重点、以健康为中心”，让基层真的强起来、活起来，让健康服务的触角深入到各个社区，建立连续、协调、整合的医疗卫生服务体系，让医疗卫生体系真正实现“以健康为中心”的转变。当然这些工作都需要医保部门配合。

值得注意的是，就全国范围而言，确实有一些开展试点然后不见下文的情况，所以有好做法一定要做好追踪、监测、研究、提炼，让试点真正发挥作用。

▲佛山市顺德区推动紧密型健康共同体建设，为群众提供疾病预防、治疗、康复、健康促进等同质化、连续性服务

人之初：此次调研您去了香港大学深圳医院，如何评价其改革？

叶志敏：香港大学深圳医院成立以来，在公立医院改革和中国医疗卫生体系的国际化接轨方面都进行了诸多探索，取得系列成效，为其他地方提供了有益借鉴。但要考虑到内地和香港在宏观政策上的差异。香港的公立医院提供什么服务，是根据当地人口需求变化调整的，如某地人口老龄化严重，也没有多少年轻人迁入，那医院下一步发展计划可能就是削减甚至是取消妇产科等科室，建立更多与老年人健康需求相匹配的学科和病房。特区政府会根据其年度计划和政府预算拨款，等到年终再根据其最初制定的目标来考核和结算。内地医院发展路径和医保支付方式都和香港不同，改革也要结合实际。

如果一个人在法国喝到很好喝的葡萄酒，就移植几株当地的葡萄藤到自己的庄园，想简单复刻对方的成功，而不去考虑气候、土壤条件，那结果是存疑乃至大概率是失败的。港大深圳医院不是简单地移植葡萄藤，必须深入思考在内地现行的体制和医保支付方式下，如何提高资金使用效能和资源利用效率，用有限的资源做更多更好的服务，摸索出一套适合在更广阔范围内复制推广的方案。

谈未来

医疗费用增长过快是隐忧

人之初：当前中国医改进入深水区，各种问题和矛盾都更加复杂难解，您认为长期来看，最大的挑战是什么？

叶志敏：主要是医疗费用增长的问题。

2008年到2017年中国卫生支出翻了两番，近年来仍保持高速增长，远高于GDP增速——如果政府卫生支出与GDP增速齐平，那接下来中国政府投入的卫生支出在卫生总费用中的占比可能会逐渐降低，减少的这部分就需要居民承担，或通过个人商业保险协助筹资，这可能会加剧医疗服务利用和健康不公平。

简而言之，医疗费用上涨过快可能会对缓解“看病贵”问题提出新的挑战。我认为，这是接下来的重要隐忧。

人之初：在中国实施全民免费医疗，是否可行？

叶志敏：没有医疗是免费的。就算是政府买单，税收也是来自人民。我理解有些专家希望中国采取英国NHS的模式，所有医疗支出都由政府筹资，但目前这不太现实。目前政府卫生支出只占卫生总费用的27%左右，全由政府买单，支出要增加3.5倍，现在GDP增速下降，增加投入的可能性不大；可能有些专家认为全民免费医疗效果更好，更能节约卫生支出，但这依赖于用非常有效的策略和较高的治理水平来控制浪费。如果做不到，全民免费医疗可能会带来医疗费用的快速增长。

人之初：对中国医改的未来，您有何寄语？

叶志敏：尽管现在还有很多问题和挑战，但中国医改的目标是对的，且一直都在持续进步，这是很难得的。医改是一条没有终点的路，一直都是进行时，我希望给地方更多创新的空间，也希望医保、卫生健康、财政、发改等部门在政策上更加协调。只要能够认真客观评价，然后进行有针对性、可行性地改进，那么，我对中国医改的未来充满信心。中国面对的挑战和全球有共通处，探索出的新思路、尝试的新路径，也有可能为推动医改这项世界难题提供有益借鉴。

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主笔 | 宋炳军  记者 | 岳超群

特别鸣谢 | 傅虹桥（北京大学公共卫生学院副研究员、博士生导师）  张露文（南方医科大学卫生管理学院副教授）

编辑 | 叶溱 方羊 张芷莹  责编 | 张秀丽

来源｜本文首发于《人之初》杂志，未经授权，不得转载，侵权必究。

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